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El día que el Hospital San Juan fue eficiente y todo salió mal

“No podemos decir que estamos desabastecidos por culpa de una persona. Si alguien no hace el pedido en las cantidades suficientes, el proceso falla. Si alguien se retrasa en la firma falla”, Juan Antonio Villeda, director Hospital San Juan de Dios
El hospital no cuenta con el medicamento Trastuzumab, que cuesta Q25 mil la dosis. El paciente que lo necesite deberá encontrar la manera de pagarlo.
La sala donde se practica quimioterapia en el hospital San Juan de Dios
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El día que el Hospital San Juan fue eficiente y todo salió mal

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Algo inusual ocurrió el año pasado en el Hospital San Juan de Dios: su deuda por compra de medicamentos fue pagada a tiempo. Lo normal era que el pago se retrasara y que las farmacéuticas no permitieran nuevas compras hasta que estuviera saldada la cuenta. Los empleados se relajaron y no hicieron el pedido con antelación, lo cual afectó a decenas de pacientes de cáncer, debido a los engorrosos trámites burocráticos: la compra de medicamentos oncológicos requiere de las autorizaciones y firmas, obligatorias, de quince personas. Todo indicaba que este año no habría desabastecimiento, pero lo hubo. Y un retraso en la llegada de medicina para los pacientes se traduce en menos esperanza de vida.

Redes-lateral

—Vuelva en una semana, a ver si ya llegó su medicamento.

Las caras largas al salir de la consulta del área de oncología del Hospital General San Juan de Dios (HGSJD) siempre han sido constantes. Pero desde inicios de este año se han intensificado. Tras varias horas de espera, los pacientes con cáncer salían sin recibir el tratamiento que les podría prolongar la vida.

No había medicamentos disponibles —algunos todavía no lo están ahora—, así que las doctoras encargadas de la consulta les dieron dos opciones: esperar a que los fármacos llegaran, o adquirirlos por su cuenta. La primera implicaba graves repercusiones para la salud de los pacientes: supondría retrasar días o meses la toma de una dosis que es impostergable. La segunda es inaccesible para la mayoría de personas que llegan al hospital público apenas con el dinero del pasaje de regreso en la bolsa.

Que este año no haya medicamentos es algo paradójico. En su despacho en el sótano del hospital, el doctor Juan Antonio Villeda, director del centro, explica los retrasos. Achaca el retraso en la adquisición de medicamentos —“no sólo oncológicos” — a un “fallo que hizo que el personal se relajara”, aunque reitera en varias ocasiones que el error no fue de una sola unidad del hospital. El fallo al que se refiere Villeda reprodujo un problema que se ha dado históricamente en la compra de fármacos, y que este año no tenía que haberse producido.

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En años anteriores, el centro liquidaba en los primeros meses la deuda del período anterior, lo que imposibilitaba cualquier compra mientras tanto. Como consecuencia de esto, el almacén se quedaba desabastecido de enero a abril. “El sistema estaba acostumbrado a operar hacia atrás, no hacia delante”, continúa Villeda. Pero este año, explica, la deuda se pagó a tiempo. “Los jefes de departamento y los médicos no creyeron que eso fuera posible y se retrasó la compra”, explica. Nadie se esperaba que el hospital hiciera un pago a tiempo. La inusual eficiencia tomó a todos por sorpresa.

El proceso de solicitud y adquisición de un medicamento es tardado y engorroso. El hospital utiliza un documento cuatrimestral llamado Balance de Requisiciones y Envío de Suministros (BRES), en el que se evidencia el número de productos en bodega, las órdenes de compra en trámite y los fármacos necesarios. Los jefes de cada unidad deben enviar un requerimiento a la dirección técnica del hospital, que redacta el BRES.

El documento se envía a cada uno de los miembros del comité de farmacoterapia, el ente encargado de dar el visto bueno para generar las órdenes de compra. Son en total 15 firmas. “El documento tiene que pasar por todos los jefes de departamento, y lo tienen que revisar todo. Con que uno se retrase un poco, el proceso se sigue retrasando”, expone Erika Pérez, subdirectora técnica del hospital.

 “No podemos decir que estamos desabastecidos por culpa de una persona. Si alguien no hace el pedido en las cantidades suficientes, el proceso falla. Si alguien se retrasa en la firma del BRES, falla. Si alguien no tramita su solicitud de pago en tiempo, falla”, precisa Villeda. 

Debido a esos fallos, los primeros eventos de compra de medicamentos oncológicos de 2017 comenzaron a realizarse entre febrero y marzo. En Guatecompras no hay registro de adquisiciones de fármacos en enero. En la mayoría de los casos tampoco se registra ningún evento en octubre, noviembre ni diciembre. Varios de los concursos no llegaron a adjudicarse el año pasado, porque no hubo oferentes o porque el evento fue anulado por haberse ofrecido precios muy elevados. 

Pero el cáncer no sabe de trámites burocráticos, y su tratamiento no puede detenerse, cancelarse o aplazarse sin que tenga efectos en la evolución de la enfermedad. Una persona con mejoras puede empeorar en poco tiempo por saltarse una sesión del esquema recetado.

 

En toda Guatemala dos centros públicos sostienen en su estructura el peso de los pacientes sin Seguro Social que padecen cáncer: el Hospital General San Juan de Dios (HGSDJ) y el Hospital Roosevelt. Tratarse en el primero de ellos, sumergido en una histórica crisis de abastecimiento de la que ahora parece comenzar a emerger, puede llegar a convertirse en un martirio.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) manejaba a inicios de año la cifra de 7,530 pacientes diagnosticados entre enero de 2010 y enero de 2017. En este mismo período, 19,231 fallecieron. Según médicas del área oncológica, la diferencia de cifras puede deberse a que los pacientes no son diagnosticados a tiempo, o a que su diagnóstico no queda registrado correctamente en el sistema.

 

Las cifras de pacientes en el San Juan de Dios varían según la fuente consultada. En la unidad de oncología se atienden “unos 300” al mes. La cantidad de personas atendidas aumenta un 30% cada año. Se demandó información más precisa, pero no fue facilitada. Para finales de 2016, la Procuraduría de Derechos Humanos (PDH) tenía un cálculo de entre 300 y 400 pacientes que llegan mensualmente a ese hospital.

A pesar de que en la solicitud de información se pidió que se segregaran los datos por unidad del MSPAS y por tipo de cáncer, no se cumplió con el requerimiento. Sin embargo la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expone que los tipos de cáncer con mayor incidencia en Guatemala son el de estómago, cérvix uterino y próstata. La OMS estima que para 2012 existían 13,271 casos de cáncer en Guatemala; la organización no maneja datos actualizados y sus cálculos se basan en estimaciones.

El costo para tratar a cada paciente varía. Según la médica del área de oncología del HGSJD, Sandra Almengor, el tratamiento de un enfermo que entra al hospital en la primera fase de la enfermedad se valora entre Q1,800 y Q2,500 al año. Si se trata de cáncer de mama, el precio puede subir a Q8 mil por tratamiento. Para casos de leucemia, llega hasta los Q200 mil durante seis meses.

El HGSJD maneja 32 medicamentos en sus listados anuales para tratar el cáncer. Según el BRES de enero de este año, los precios unitarios por dosis de los medicamentos oncológicos se situaban entre Q3 y Q1,723.05. De esos 32 medicamentos, sólo dos estaban en farmacia a inicios de este año, según la unidad de oncológica. A finales de abril la cifra había subido a 19.

Meses sin concursos, meses sin contratos

Karla López, médica del área de oncología, levanta las cejas y abre sus dos grandes ojos cuando se le pregunta qué medicamentos oncológicos utilizan en su unidad. “¿Ahorita? —pregunta— Ahorita sólo estamos usando Ciclofosfamida y Doxorubicina. No es que solo esos utilicemos siempre. Es que solo esos tengo ahorita en el hospital. De los otros, no hay”. Es febrero de 2017 y la doctora López hace un espacio en su apretado día de consultas para explicar el problema al que se enfrenta de lunes a viernes.

—¿Desde hace cuánto tiempo tienen este desabastecimiento?

—Vamos a ver… —mira al techo y hace cuentas—. Desde diciembre no tenemos algunos. Pensé que en enero ya habría. Pero en lugar de aumentar el abastecimiento, disminuyó.

—¿Cómo se atiende a los pacientes sólo con estos dos medicamentos?

—Los pacientes con quimioterapia traen toxicidades: náuseas, vómitos, diarreas... la consulta sí la atendemos. Pero a los pacientes generalmente le damos recetas para que ellos compren sus medicamentos. El problema está en los costos. No son medicamentos baratos y hay personas que dicen: “Bueno, voy a intentar comprarlo”. Tú les dejas cita en lo que ellos reúnen su dinero para unos días después. Pero hay pacientes que de verdad no traen ni para su pasaje.

 

Una opción para rebajar los costos de los medicamentos podría ser la realización de cotizaciones y licitaciones por una cantidad mayor, dice Zulma Calderón, supervisora de hospitales de la Procuraduría de Derechos Humanos (PDH). Sin embargo, los 12 eventos de cotización realizados por el HGSJD para la compra de medicamentos oncológicos desde que se tiene registro en Guatecompras, no recibieron oferentes o fueron anulados.

 

Edgar González, viceministro de Salud, explica que la prioridad de esa cartera es fortalecer el área administrativa de los hospitales. “(Los oncológicos) son medicamentos de alto costo y requieren de procesos mínimos de cotización. ¿Dónde falla el asunto? En el proceso administrativo. La compra de un insumo inicia con el requerimiento de quien lo usa. Y muchas veces encontramos que el requerimiento no se hace o se entrega tardíamente”, explica.

El funcionario añade que los procesos de compra no se inician a tiempo, y cuando se realizan, no se hacen correctamente: “Como no se levantan bien las bases, se va por la ruta más fácil que es la compra directa. Supone un costo mayor y además se entra más rápido en desabastecimiento”, lamenta.

A pesar de que la mayoría de medicamentos se encuentran actualmente en farmacia, algunos se mantienen a cero, como la Doxorubicina 10mg, el Metotrexate 50mg o el Carboplatino 10mg/ml. Otros, no son suficientes para el promedio que se utiliza.

“Te entran diez frascos y tienes 50 pacientes en la lista. ¿Cómo repartes?”, se pregunta la doctora López. “A los que vienen lunes, les das, y si sobra, les das a los del martes, pero ya el miércoles no alcanza. Es totalmente injusto desde cualquier punto de vista”.

Calderón, de la PDH, asegura que se percibe una diferencia notable entre el tratamiento oncológico que ofrece el hospital del San Juan de Dios y el del hospital Roosevelt. “El Roosevelt se ha sostenido, con todas sus limitantes y pocas veces ha interrumpido el tratamiento a los pacientes. Ha tenido un equipo administrativo que ha logrado consolidar, a diferencia del San Juan, que tuvo cinco directores en tres años”, dice.

Costearse un tratamiento desde la pobreza

La unidad de oncología del Hospital General San Juan de Dios nunca está vacía. Las sillas de espera, pegadas a cada rincón de pared disponible, se mantienen llenas de personas que aguardan su turno. Las y los pacientes hacen honor a su condición.

En el pasillo que separa las salas de consulta de la unidad de quimioterapia, una mujer delgada, de poco más de 1,30 de altura y 60 años a sus espaldas, se pasea de esquina a esquina con una agilidad asombrosa. En este pecho hay más que un par de boobies, se lee en su playera. Marta Quiñónez —“sobreviviente”, recalca—, padeció la enfermedad hace diez años. Un cáncer muy agresivo le quitó las energías y uno de sus pechos.

“Me sentí una bolita”, comienza su relato. “Yo tenía que trabajar así que no le puse mucha atención, pero un día vi un programa en la televisión. Hablaba de cáncer de mama, y fui al hospital a ver si podía ser eso. El doctor me dijo que en ocho días me operaban”, continúa. “Vaya”, le repetía Marta al médico que la atendió. Estaba paralizada de miedo. Cuando regresó a quitarse los puntos después de la operación, le hicieron una biopsia. El cáncer aún seguía en su cuerpo. Entonces, en agosto de 2008, el Hospital General San Juan de Dios no pudo darle los medicamentos oncológicos que necesitaba, así que ella, con ayuda de su hija, consiguió pagar el tratamiento: Q3,999 —recuerda con exactitud la cifra—, cada 21 días durante seis meses.

En medio de las complicaciones de su enfermedad, de los gastos médicos y de las molestias y el dolor, a Marta no dejaban de rondarle las dudas. “¿Qué pasa con esa gente que no tiene nada? ¿Cómo se paga el tratamiento?”, se pregunta aún. Así, cuando se recuperó, regresó al hospital para hablar con los pacientes que llegaban a consulta. “Empezamos con 15 personas. Les hablábamos mucho. Las tranquilizábamos. Y empezamos a recaudar dinero para poder ayudarles, aunque fuera algo, a pagarse su tratamiento”, cuenta. Así surgió en 2012 la Asociación Reconstruyendo Vidas.

Los pacientes aumentaron, y apoyarles económicamente se hacía difícil. Hoy, Marta y sus compañeras procuran llegar cada día al hospital para contagiar la fuerza a los que ahora sufren lo que ellas sufrieron. Para compartir el dolor. Entre las y los pacientes —la mayoría mujeres— se dibuja a veces una sonrisa cuando escuchan a Marta reír. Pero al hablar de los problemas de abastecimiento de medicinas, su rostro se torna serio. “No puede ser que esta gente pague por estos medicamentos. Cuando pasa así, nosotras les acompañamos siempre con el director, para que conozca a los pacientes que lo necesitan”.

Recostada en una pared del área de oncología, Janeth Samayoa, de 31 años, espera su turno para entrar a la sesión de quimioterapia. Un turbante negro, amarrado con varios nudos, le cubre la cabeza. Su rostro, joven y maquillado, engaña. Esconde una enfermedad que lleva cinco meses en su cuerpo. “Todo fue muy rápido —relata—. Yo me hago mis mamografías periódicamente, así que no me lo esperaba. A mediados de septiembre me estaba bañando y sentí una bolita en el pecho. Fui a chequearme y el 20 de octubre me quitaron el tumor. Me mandaron a patología, y ahí fue cuando salió que tenía cáncer. Me hicieron una mastectomía —extirpación de la glándula mamaria—. Pero en diciembre me dijeron que estaba ya en fase tres. En la tomografía salió que se había pasado a los pulmones”. Janeth cuenta la historia de corrido, de memoria. La cuenta con tranquilidad. Tiene asumida con valentía una enfermedad a la que cuesta enfrentarse.

Meses sin compras

En las compras de medicamentos oncológicos del San Juan de Dios fuera de contrato abierto hay un vacío los últimos y primeros meses de cada año. Los contratos se detienen, por lo general, por falta de presupuesto.

La sala de quimioterapia del San Juan de Dios es una habitación equipada con cuatro filas de cómodos sillones negros y dos televisores. En la puerta, una placa de la Fundación de Amigos contra el Cáncer (Fundecán) da la bienvenida a los pacientes. En la parte inferior de la placa se lee: “Esperanza de vida por un acto de amor. Gracias al apoyo de Agua Pura Salvavidas. Noviembre de 2016”. Antes de esa fecha, recuerda Marta Quiñónez, los pacientes se sentaban en incómodas sillas para recibir el tratamiento.

En uno de los sillones, Rosa Miriam Medrano, de 43 años, se recuesta con los ojos cerrados mientras la medicina empieza a fluir por sus venas. Hace cuatro meses le diagnosticaron cáncer de mama. El 19 de diciembre le extirparon uno de sus senos y hoy está en el hospital recibiendo su tercera sesión de quimioterapia. Le quedan cinco. Su cabeza, cubierta por un pañuelo oscuro y sus ojos hundidos muestran los efectos del tratamiento.

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Su esposo, Francisco Arturo Valle, de 52 años, de pequeña estatura, con barba de días y cara regordeta, la espera afuera de la sala. Camina de una esquina a otra del pasillo, con rostro preocupado. Se toca la barbilla, habla con la doctora López, llama por teléfono. Es pura inquietud.

Francisco piensa los días, las semanas y los meses de delante para atrás, en una cuenta regresiva que no quiere que termine. En julio de este año, Rosa Miriam termina la quimioterapia y entra en la siguiente fase del tratamiento, la terapia blanco molecular.

Para ello, tendrá que adquirir un medicamento que actualmente no compra ni suministra el San Juan de Dios. El nombre del genérico es Trastuzumab, en Guatemala lo distribuye la farmacéutica Roche bajo el nombre de Herceptin. Tendrá que tomar al menos seis dosis cada 21 días. Cada dosis cuesta entre Q25 mil y Q35 mil, un precio imposible de pagar para una ama de casa y un gerente de bodega.

Los medicamentos Rituximab y Trastuzumab son anticuerpos monoclonales que se necesitan adicionalmente a las quimioterapias. Ambos se utilizan para un tipo de tratamiento muy específico, que en el HGSJD necesitan menos de diez personas.

La doctora López se encoje de hombros cuando se le consulta por qué no se está dando esta medicación. “No la estamos dando porque no la compran”, responde. “Nosotros utilizamos lo que nos compra el hospital. Damos un listado de lo que necesitamos. Siempre pasa lo mismo: esto lo podemos comprar, esto no porque tiene otro costo”.

Ericka Pérez, subdirectora técnica del hospital, explica que el año pasado el comité de farmacoterapia rechazó la inclusión del Trastazumab y el Rituxumab, “que entonces necesitaban cinco o seis pacientes” por su alto costo. “Este año volvieron a hacer la solicitud y el comité pidió que se presentaran estadísticas de efectividad para que fuera evaluado de nuevo”.

—¿Cómo se atiende a un paciente de cáncer cuando sabe que no le puede dar el medicamento?—se le pregunta a la doctora López.

—Es bien frustrante —responde. — Hay pacientes que de verdad se tendrían que curar. Y recaen. Entonces empiezas con otros esquemas. Y eso cuando tienes. Pero como ahora que no tenemos, es doblemente frustrante porque la gente viene de muy lejos. Vienen pacientes de Petén, de Izabal. La otra vez un señor me dijo que se gastaba Q700 sólo en venir, y encima no hay medicamento. Entonces, es su pasaje de regreso o el medicamento.

Cuando hay desabastecimiento, una de las opciones es acudir al Instituto Nacional de Cancerología (Incan). La farmacia del Incan es un pequeño espacio ubicado a un costado de la entrada de la institución. Los pacientes que llegan con sus recetas se ven reflejados en una de las ventanas de vidrio polarizado, piden su medicamento, pagan, pasan a la segunda ventana, lo recogen, y se van. Adentro, una reja custodia los pasillos repletos de cajas, frascos y botes con la medicina. Los precios ahí son más bajos que los que se manejan a nivel privado.

Dennys Santizo, subjefe de la farmacia, explica que una vez al año el Incan realiza una licitación de medicamentos para que los distribuidores hagan sus ofertas. Son aproximadamente 800 medicamentos y 75 distribuidores. “Por problemas de confidencialidad con las empresas”, el empleado se niega a indicar los nombres de los medicamentos, los precios y las farmaceúticas. Al ser una institución privada, no tienen la obligación de hacer pública esta información.

Santizo indica que algunos de los medicamentos de alto costo —como Trastuzumab y Rituximab— no son distribuidos en esa farmacia. “Hay terapias que no trabajamos por sus precios, son decenas de miles de quetzales y esas sí sólo se pueden conseguir directamente a través de las distribuidoras”, detalla.

El Hospital Roosevelt sí tiene estos medicamentos en su listado básico, pero no siempre atiende a los pacientes que provienen del HGSDJ. “No los referimos allá, porque cada hospital debe abastecerse para sus pacientes”, explica la doctora López. “Alguna vez intenté mandar a pacientes para allá, y les dijeron que no, porque no son pacientes de su hospital. Creo que haríamos lo mismo nosotros. Nosotros como institución deberíamos saber que tenemos una población grande y abastecernos para cumplir las metas”, agrega.

La doctora Silvana Torselli, jefa de la unidad de hematoncología del Hospital Roosevelt asegura que el centro está obligado a atender a todas las personas, “ya sea que vengan por sus medios o que vengan referidos de cualquier otro hospital, público o privado”. Aun así, explica que para que se le puedan suministrar determinados fármacos de un costo elevado, se requiere de una programación previa. “Un paciente con linfoma, sólo uno, le cuesta al hospital Q500 mil en Rituximab. Multiplique eso por los siete pacientes que tenemos ahora, ya son Q3,5 millones, que es con lo que cuenta el programa para este año. Si viene un paciente nuevo, no le podría dar Rituximab”, explica Torselli. Las gestiones para autorizar la compra del fármaco para un nuevo paciente, añade, pueden alargarse por hasta ocho meses.

La doctora López desconoce si algún paciente ha solicitado un amparo a la Corte de Constitucionalidad (CC) para obligar al Estado a que les suministre los medicamentos, una práctica que se ha vuelto recurrente entre los pacientes del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), aunque el uso se ha desvirtuado por parte de casas farmacéuticas que manipulan la compra de tratamientos oncológicos a través de acciones legales.

Lee también: El negocio de las farmacéuticas con pacientes de cáncer terminal

Zulma Calderón, de la PDH, asegura que “hace algún tiempo” —no recuerda la fecha— se planteó un amparo en la CC para cumplir con el tratamiento del Trastuzumab, pero este fue rechazado. El Sistema de Jurisprudencia Constitucional de la CC tiene registrados en su base de datos 12 expedientes de apelación en sentencia de amparo por la negativa de prestación de Trastuzumab y 11 de Rituximab. Todos en contra del IGSS.

Una posible solución y la falta de consenso

A finales del año pasado, al despacho del director Villeda llegó un diputado, que el doctor prefiere no nombrar. Villeda asegura que el congresista le hizo un ofrecimiento: que el hospital tuviera una unidad de radioterapia propia para atender a sus pacientes. El MSPAS tiene vigente un convenio con el Incan para suministrar este servicio a las personas con cáncer que lo necesiten.

Villeda se negó. “Tener una unidad de radioterapia implica que sólo en estudios de prefactibilidad pasen alrededor de unos dos años. Para poderla inaugurar, entre todos los trámites serían alrededor de cuatro años”. En cambio, el director le hizo una contraoferta. “Un presupuesto específico para medicamentos oncológicos, con los candados necesarios. Eso nos hubiera liberado el presupuesto del hospital”. El hospital tiene un rubro para medicamentos de Q35 millones al año, según la subdirectora Erika Pérez; en medicamentos oncológicos se gasta un mínimo de Q5 millones.

A pesar de que el congresista no le dio respuesta, la petición de contar un renglón presupuestario específico para estos fármacos es compartida por las doctoras del área de oncología y por la Asociación Reconstruyendo Vidas. Marta Quiñónez dice que cada año lo piden al Congreso, pero no han tenido éxito. “Nos hemos reunido con Orlando Blanco, con Nineth Montenegro… Nos dicen que es mejor comenzar a hablar con los diputados a comienzo de año, porque a finales ya está todo decidido”, cuenta.

En el Ministerio de Salud no tienen tan clara la solución. “No hay necesidad de tener un rubro específico”, asegura el viceministro Edgar González. “En el renglón 266 se compra todo lo que entra en medicamentos. No tendría que haber ninguna limitación para comprar medicamentos oncológicos. Si así fuera, necesitaríamos un renglón para cada tipo de enfermedad, y eso no tendría sentido”.

Mientras se busca una alternativa, la consulta de oncología sigue saturada y los medicamentos llegan, cuando llegan, a cuentagotas. La doctora Karla López lo admite, con una mezcla de preocupación, resignación y frustración. “Lo más que puedes hacer es darles tu propio número de teléfono a tus pacientes. Y te llaman todos los días. Es que estás hablando de cáncer. No es una enfermedad que te vaya a esperar. Las personas necesitan recibir cada tres semanas su medicamento, o se mueren”. 

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