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48 precios para un ibuprofeno

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Para el Estado no hay precio fijo. Cuando se trata de comprar medicinas los precios se duplican o se triplican sin razón aparente. Una misma farmacéutica vende a diferente precio según quién le compre. Una misma unidad compra a dos proveedores la misma medicina, pero al doble de precio. El problema surge, en parte, porque en lugar de hacer nuevas licitaciones con nuevas empresas, se ha dado prórrogas con los términos de hace doce años. Si el Estado comprara el ibuprofeno al menor precio posible, se hubiera ahorrado más de Q11 millones en los últimos seis años.

Para el Estado de Guatemala una pastilla de Ibuprofeno tiene 48 precios diferentes según la entidad que la compre. Una ampolla de Morfina de 10 mg/ml cuesta cuatro veces más para un hospital que para otro. Un mismo proveedor vende una tableta de Paracetamol de 500 miligramos al doble, triple o cuádruple. Las farmacéuticas y distribuidoras de medicamentos entregan a las clínicas y hospitales públicos de Guatemala los mismos productos a diferentes precios y como única explicación lo atribuyen a las reglas del mercado. El Estado lo sabe, lo tolera y lo promueve.

Plaza Pública analizó varios medicamentos para comprobar cómo varían los precios a los que las diferentes dependencias del Estado los adquieren. Por un lado, productos básicos, que podrían estar en el botiquín de cualquier casa. Por el otro, medicinas destinadas a pacientes más específicos y por lo tanto de un precio más elevado: los antirretrovirales y oncológicos. Las diferencias en algunos casos son abismales, incluso dentro de una misma unidad compradora.

Pequeñas diferencias, grandes pérdidas

El Estado compró en los últimos seis años más de 38 millones de tabletas de ibuprofeno y los precios a los que los adquirió variaron desde los cinco centavos por tableta hasta los 35 centavos.  Aunque a simple vista la diferencia sea poca, al calcular el costo de las adquisiciones el monto final sufre una importante variación. Si las unidades compradoras del Estado hubieran adquirido al precio más bajo —Q0.05 — los 38,250,393 tabletas de Ibuprofeno de 400mg, la inversión habría sido de Q1,912,519.7. Si se pagaran todas al costo más elevado —Q0.35—, la cifra se incrementaría a Q13,387,637.  Son más de Q11 millones de diferencia.

La morfina, un medicamento esencial para paliar el dolor de pacientes con enfermedades avanzadas, es otro ejemplo de variación en los precios. Según un informe presentado en mayo de 2017 por Human Rights Watch, las carencias, retrasos y complicaciones para recetar morfina a los enfermos de cáncer y VIH hacen que estas personas sufran más de lo realmente necesario.

En los últimos ocho años el Estado de Guatemala adquirió 77,468 ampollas de morfina en la concentración de 10mg/ml. Los precios de venta variaron dependiendo de la farmacéutica que vendió el medicamento y de la unidad que lo compró. 

La droguería Refasa, por ejemplo, vendió la ampolla de morfina de concentración 10mg/ml a Q14.3 al Hospital de Retalhuleu y a la Unidad de Consulta Externa de Enfermedades, ambos del IGSS —el precio no varió a pesar de que una adquirió 995 ampollas y la otra 30—. Sin embargo, el Hospital General de Enfermedades, también del IGSS, compró 1,790 ampollas a Q22.9. Mayor cantidad —que debería suponer un ahorro— a un precio todavía mayor.

La empresa también ofertó diferentes precios dentro de una misma unidad. El Hospital de Escuintla, del IGSS, realizó tres compras de morfina entre 2015 y 2016. Las cantidades solicitadas no variaron sustancialmente. En una de adquirieron 200 ampollas, en otra 350 y en otra 500. En la compra de 200 ampollas, Refasa dio la ampolla a Q25 la unidad; en la de 350, a Q16.07; y en la de 500, a pesar de ser una cantidad mayor, el valor de la ampolla aumentó a Q23.17.

En algunas de las compras —principalmente las de ácido acetilsalicílico de 100mg (aspirina)— la Policlínica del IGSS adquiere el medicamento a precios excesivos en comparación con otras unidades. Importaciones y Exportaciones Camposeco Chang, S.A., vendió a la Policlínica 16,740 tabletas a Q0.80 la unidad. En tanto que Farma-lab, S.A., dotó de una cantidad similar de tabletas —14,000— al Hospital General de Enfermedades del Seguro Social, por Q0.28. Es decir, Q0.52 de diferencia entre una y otra compra. En farmacias comerciales, el mismo medicamento se vende entre Q0.45 y Q0.55 la tableta.

Enfermedades crónicas. La diferencia se dispara

Con los medicamentos destinados a pacientes crónicos, como las personas con cáncer, Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o tuberculosis, las diferencias, al igual que los precios, son mayores.

El caso más extremo encontrado fue el de la Gemcitabina de 1 gramo, un medicamento inyectable utilizado con otros fármacos de quimioterapia para tratar el cáncer de ovarios y de mama. También se usa para los casos de cáncer de pulmón y de páncreas cuando éstos se extienden a otras zonas del cuerpo y no pueden ser tratados con cirugía.

En algunos casos se observó una disminución de los precios, en el Abacavir de 300 miligramos, un antirretroviral,  por ejemplo. En Guatecompras se registran adquisiciones del medicamento sólo de 2016 y 2017. El IGSS comenzó comprándolo a Q8.04 en enero de 2016, y en marzo de este año lo adquirió a Q3.29.

También ocurrió con la Bicalutamida de 50 miligramos que de Q13.4 la tableta en junio de 2016, este año fue adquirido entre Q2.30 y Q4.32.

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Algunas de las farmacéuticas mencionadas explican los motivos de la variación en los montos de los medicamentos. "Actualmente hay una gran guerra de precios", expuso Jessica Hernández, gerente de ventas de Ker, S.A. que vende Gemcitabina y Bicalutamida.  En los dos últimos años, agrega, la competencia entre farmacéuticas se ha endurecido. "Últimamente ha llegado mucho genérico de la India, a unos precios muy bajos. Nosotros hemos intentado bajar los nuestros, por esto mismo". Hernández cuestiona que el Estado está centrándose en el precio de los fármacos, más que en su calidad y expone que en ocasiones, por no conseguir concursos con las instituciones, terminan con las bodegas llenas de producto sin vender. Antes de que los medicamentos caduquen y se pierdan, los despachan a precios muy bajos, o los donan.

El argumento fue compartido por R-Farma, S.A. donde explicaron que por el mismo "juego" de ofertas, los precios van bajando o subiendo. "Si uno quiere ganar, tiene que seguir jugando".

Muchas de las farmacéuticas se rehúsan a explicar sus motivos en las variaciones de precios.  En la Droguería Refasa, solicitaron enviar un correo con preguntas, del que todavía no se tuvo respuesta. Y en Sevenpharma alegaron que se trataba de "información confidencial". 

La niebla en los contratos abiertos

La variación en los precios tiene varias explicaciones. Rubén del Águila, coordinador de gestión y logística de medicamentos del MSPAS, la atribuye a la economía de escala, según la dimensión del hospital o dirección de área—a más cantidad, menor precio—; a la distancia a la que se encuentra la unidad compradora de la capital o de los centros de distribución; o el riesgo que corre un proveedor ante unidades con un mal record de pago o que no reciben mayores ofertas.

Violeta Mazariegos, secretaria de la Secretaría de Acceso a Información Pública y exsubgerente de transparencia del IGSS añade la modalidad de compra o el monopolio de las casas farmacéuticas con patentes vigentes. El principal distorsionador de precios, señala Mazariegos, son las adquisiciones a través de compras directas, en lugar de utilizar otras modalidades como la licitación, la cotización, la recientemente aprobada subasta electrónica o el contrato abierto.

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“Cuando empezó, el contrato abierto era lo mejor del mundo. Se lograron tirar los precios de una vez, porque se manejaba el concepto de la compra por volumen”, explica. Pero una modificación en los artículos que contemplaban esta modalidad, distorsionó su objetivo. “Cambiaron una palabra. Establecieron que los precios del contrato abierto fueran los del mercado”. A partir de ahí los precios del mercado incrementaron, y con ellos, los precios de compra del Estado. Esto fue revertido en las últimas reformas a la Ley de Contrataciones.           

Sin embargo, dos de los últimos contratos abiertos para medicamentos se firmaron en 2005 y 2008. Desde entonces se aprobaron acuerdos que han ido ampliando el plazo de los mismos. En lugar de hacerse una nueva licitación, en la que entren nuevas empresas con nuevos precios, se siguen alargando los términos de hace nueve y 12 años. En 2017 ya se firmaron prórrogas por varios de los medicamentos.

El 2 de mayo el Ministerio de Finanzas publicó el acuerdo 141-2017, en el que autorizó la compra de fármacos como los analgésicos y antiinflamatorios a través de contratos abiertos. El plazo se amplió hasta el 26 de abril de 2018. En el documento se explica que el MSPAS, el IGSS y el Ministerio de la Defensa Nacional justificaron la necesidad de la continuidad del suministro de los productos para no provocar un desabastecimiento.

Sofía Muñoz y Gabriela Cruz, subdirectoras de la Dirección Normativa de Contrataciones y Adquisiciones del Estado del Ministerio de Finanzas, explican que estas prórrogas se autorizan porque ni el IGSS ni el MSPAS han presentado en estos años otra solicitud de licitación de contrato abierto, a pesar de que después de las últimas reformas ambas entidades pueden realizar contratos por separado.

Muñoz asegura que el MPSAS está trabajando ahora en una nueva licitación, que estarían abriendo en un par de meses. La unidad de Comunicación Social del Seguro Social no facilitó las entrevistas solicitadas con los funcionarios encargados del tema, y por correo electrónico se limitó a indicar que el IGSS está realizando un estudio para la modificación del Listado Básico de Medicamentos. “Los contratos abiertos, aunque se propongan individualmente, continúan bajo la rectoría y administración del Ministerio de Finanzas”, indicó.

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Nineth Montenegro, diputada de Encuentro por Guatemala y una de las impulsoras de las reformas a la Ley de Contrataciones, dice que las instituciones no han tenido interés de realizar nuevos contratos abiertos, porque al continuar las prórrogas, se siguen favoreciendo a las mismas empresas. “Sólo ampliándolo, hay un monopolio”, sostiene.

Sin embargo, en dos de los medicamentos revisados, el paracetamol y el ácido acetilsalicílico, las instituciones han comprado fármacos a través de compra directa con oferta electrónica a proveedores diferentes a los establecidos en los contratos abiertos y a precios superiores.

En el contrato DNCAE 12-2008 se establece que la venta del ácido acetilsalicílico de 100mg estará a cargo de Nuevos Éticos NeoEthicals, S.A., por un precio de compra de Q0.05 la tableta. Un análisis de las publicaciones en Guatecompras indica que entre abril de 2013 y diciembre de 2016 se realizaron 29 compras directas con oferta electrónica a los proveedores Corporación Amicelco, S.A.; Faceta, S.A.; Farma-lab, S.A.; Rosa María González del Cid; Jorge Alfredo Solís González; Pletifarma, S.A; e Importaciones y Exportaciones Camposeco Chang, S.A..

Esta última empresa realizó las ventas más onerosas. Los precios unitarios por tableta van desde los Q0.16 a los Q0.8. En el acta de adjudicación del último contrato, la Policlínica del IGSS justificó que esa compañía fue el único oferente.

En el caso del paracetamol, en el mismo contrato se otorgó a Laboratorio Ruipharma S.A. la distribución de frascos de 10ml o 20ml de acetaminofen 100mg/ml, a Q0.10 el mililitro. Es decir, entre Q1 y Q2 el frasco. En Guatecompras se registran cinco adquisiciones del medicamento con esta composición entre 2010 y 2016. El precio por frasco va de Q1.99 a los Q6.  

Muñoz recuerda que el artículo 46 bis literal de la Ley de Compras y Contrataciones establece la prohibición de autorizar el pago de adquisiciones realizadas bajo una modalidad diferente al contrato abierto, si los precios son iguales o superiores a los adjudicados.

La justificación del IGSS para estas compras es que es frecuente que los proveedores del Contrato Abierto no tengan disponibilidad de abastecer los pedidos. Por ello, “mediante una objeción extendida por el Ministerio de Finanzas, las unidades médicas adquieren el medicamento por Compra Directa, cuyo precio puede ser más alto que el del Contrato Abierto” informó la oficina de Comunicación Social.

En el Ministerio de Finanzas señalan que fiscalización de estas irregularidades no corresponden a esa cartera sino que es la Contraloría General de Cuentas (CGC) la entidad encargada de revisar que no exista un sobreprecio de medicamentos o una adquisición irregular.

El contralor Carlos Mencos reconoce que los precios de los medicamentos son “un tema complicado”. La institución a su cargo, dice, está poniendo especial atención a las contrataciones que están realizando IGSS y Ministerio de Salud, aunque admite que por ahora no tienen ningun hallazgo. Asegura que adquirir medicamentos a precios mayores a los establecidos en el contrato abierto es ilegal, y que sólo estaría justificado si el proveedor adjudicado  no tiene abastecimiento.  

Rubén del Águila explica que el Departamento de Adquisiciones y Mantenimiento del Ministerio de Salud y las unidades compradoras realizan revisiones de precios de otras dependencias como el IGSS y el Ministerio de la Defensa, para establecer los precios de referencia de sus compras. “Sin embargo, las fuentes de información que se tienen para realizar esas búsquedas no son amigables para el usuario, lo que las hace complejas”, precisa.

 

El Estado fragmentado. Sin un precio de referencia

Edgar Balsells, analista del Instituto de Problemas Nacionales de la Universidad San Carlos de Guatemala (Usac) y representante del Consejo Superior Universitario en la Junta Directiva del IGSS, señala que el poco control de los precios se debe principalmente a la descentralización de las adquisiciones. La misma unidad de comunicación social del Seguro Social admite que los costos de los medicamentos dependen de variables del mercado, y son “una negociación bajo la responsabilidad de las Unidades Ejecutoras”.

Lo que él llama “fragmentación” del Estado, comenzó en 1990, cuando el gobierno de Guatemala estableció acuerdos con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para impulsar tres reformas estructurales: financiera, productiva y de salud.

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En 2010 Lucrecia Hernández Mack, hoy ministra de Salud, analizó en profundidad estos últimos cambios en uno de los Cuadernos de Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo: Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010.

Hernández Mack explica que el Banco Mundial estableció en 1987 cuatro políticas de financiamiento. Una de ellas consistió en la descentralización de los servicios de salud gubernamentales.

La Reforma Sectorial de Salud de inicios de los 90 haría efectivo este cambio en la administración. Entre 1993 y 1994 el BID otorgó fondos para la cooperación técnica orientados a la preparación de la Reforma. Entre estos, había una partida específica para el Plan de Acción de Descentralización del Sector Salud. En 1995, se aprueba además un préstamo para desarrollar el Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud. La reforma, explica Hernández Mack, “respondió a las iniciativas de modernización del Estado bajo una lógica neoliberal, marcada por las agendas de organismos financieros como el BM y el BID”.

En el Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria, que forma parte de los Acuerdos de Paz suscritos en 1996, se respaldó el contenido del Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud y se proyectó la descentralización y desconcentración administrativa en la planificación, fiscalización, ejecución y administración de los servicios y programas de salud. Se adoptó el Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF), al que inmediatamente se sumó el MSPAS. Esto supuso la desconcentración definitiva en la decisión de pagos, y se le concedió poder a las Direcciones de Áreas de Salud (DAS), y en cada una se creó una Unidad Administrativo-Financiera. Las DAS son ahora unidades ejecutoras con autonomía.

Esa autonomía es la que impide que las compras no se controlen desde una unidad central que pueda establecer precios máximos; controlar qué se compra y a qué precio o incluso hacer grandes compras a través de licitaciones o cotizaciones. Los precios de referencia que estas unidades utilizan para realizar las compras, son los de las adquisiciones que ellas mismas realizaron anteriormente.

En las últimas reformas a la Ley de Compras y Contrataciones se estableció que el Instituto Nacional de Estadística (INE) sería la institución encargada de fijar un precio de referencia a partir del que comenzara la subasta electrónica inversa. El INE tiene hasta diciembre de 2019 para implementar completamente el Sistema de Precios e Índices de Referencia. Para ello, cuenta con 15 personas, encargadas de revisar las solicitudes y de establecer los precios de referencia.

Hasta la fecha, el INE sólo ha establecido estos precios en dos insumos: la compra de papel por parte del Ministerio de Finanzas y la construcción de puentes del Ministerio de Comunicaciones. En la última semana de mayo la institución recibió 51 solicitudes de precios de referencia para contratos abiertos y 27 para subasta electrónica inversa. Ninguna de estas fue para calcular el dato de ningún medicamento. Según fuentes del INE, el Ministerio de Salud se encuentra en conversaciones con la institución y con el Ministerio de Finanzas y ha mostrado interés en que se obtengan los precios de referencia de fármacos.

En busca de un control de precios

Para corregir la falta de control de los precios a los que el Estado compra medicamentos y el sobreprecio en algunos casos, Mazariegos señala que el Estado debe utilizar las modalidades que la ley le permite: nuevos contratos abiertos y la subasta electrónica inversa, para las que se necesitan los precios de referencia. “El Congreso debería autorizar fondos para que el INE pudiera levantar estos precios más rápidamente”, dice. Mencos comparte la opinión: “Debe agilizarse la dinámica con la subasta inversa”.

La diputada Nineth Montenegro asegura que después de analizar los casos de corrupción en compra de medicamentos del Estado, su bancada ha “estado pensando en trabajar una ley específica de medicamentos”, vinculada a la Ley de Contrataciones. Sin embargo, las conversaciones con sociedad civil, tanques de pensamiento y farmacéuticas, todavía no han iniciado.

El Ministerio de Salud buscará elaborar una Política Nacional en Salud con otros sectores políticos y sociales con la intención de mejorar el control sobre los precios. “La accesibilidad a medicamentos es uno de los componentes principales de la política, y por ende el tema de precios deberá abordarse”, explica Rubén del Águila, quien asegura que están documentándose sobre las experiencias en otros países para conocer y analizar la mejor opción.

“Otra forma que permitirá estabilizar los precios de adquisición de medicamentos para las unidades compradoras del MSPAS es un nuevo contrato abierto que incluya la mayoría de insumos que utilizan los Hospitales y las Áreas de Salud”, propone. En la actualidad, el IGSS y el MPSAS buscan estrategias conjuntas para mejorar los procesos de adquisición. Pero todavía no se ve una solución clara para fiscalizar y controlar los precios a los que el Estado de Guatemala compra las medicinas.  

En lugar de hacerse una nueva licitación, en la que entren nuevas empresas con nuevos precios, se siguen alargando los términos de hace nueve y 12 años. En 2017 ya se firmaron prórrogas por varios de los medicamentos.
En 2010 Lucrecia Hernández Mack, hoy ministra de Salud, analizó en profundidad estos últimos cambios en uno de los Cuadernos de Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo: Ajustes, reforma y resultados: las políticas de salud de Guatemala, 1985-2010.
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