Camas vacías para la atención post-aborto en San Marcos

Simone Dalmasso

Ibelda Rivera Estrada está recostada en la camilla del servicio de ginecología del Hospital Nacional de San Marcos. Viste un camisón rosado, que cubre con una chaqueta y una colcha azul. Tiene 41 años. Llegó al centro desde San Antonio Sacatepéquez el día anterior, por una hemorragia vaginal. El sangrado comenzó dos días antes, por la noche. “No era mucho”, recuerda Ibelda, que se fue a dormir ese día confiada de que no sería nada grave.

La mañana siguiente empezaron los dolores. Fue al centro de salud de San Antonio, donde le dijeron que la hemorragia era, seguramente, síntoma de la menopausia. Pero Ibelda lo puso en duda. Intuía que estaba embarazada. Por esto pidió que le hicieran las pruebas necesarias. La enviaron al Centro de Atención Permanente (CAP) de San Pedro Sacatepéquez, en San Marcos, a una hora de camino, donde el doctor le comunicó el diagnóstico. En efecto, estaba embarazada, pero había tenido un aborto retenido: el feto había fallecido dentro del útero.

Cuando una mujer tiene un aborto, hay dos procedimientos que un médico o médica puede realizar. Uno es el Legrado Intrauterino (LIU), un raspado del útero para retirar los restos del feto y la placenta. El otro es la Aspiración Manual Endouterina (AMEU), un método que se ha convertido en rutinario en la mayoría de hospitales de Guatemala, y que consiste en aspirar estos restos con una jeringa, en casos donde el embarazo sea de menos de 13 semanas.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) implementó la Atención Post-Aborto (APA) en hospitales y Centros de Atención Integral Materno Infantil (CAIMI), que comenzaron a trabajarla gradualmente hace 20 años, a través del impulso del Centro de Investigación Epidemiológica en Salud Sexual y Reproductiva (CIESAR).

El CIESAR es una organización instalada dentro del MSPAS pero independiente del ministerio. Desde finales de los 90 realiza capacitaciones en APA en los hospitales de Guatemala. Edgar Kestler, su director, ha sido uno de los impulsores de este modelo de atención en Guatemala.

[relacionadapzp1]

Kestler recuerda las dificultades y la oposición que tuvieron en su momento. Hablar de la palabra aborto en un país conservador le llevó a recibir críticas por parte de sus compañeros y de directivos del MSPAS. Sin embargo, el médico sostiene que la Atención Post-Aborto ha ayudado enormemente a las mujeres que han tenido interrupciones de sus embarazos. Las AMEU simplifican el proceso de limpieza del útero y evitan perforaciones e infecciones.

Por ello, Kestler concluyó hace más de tres años que era necesario acercar este modelo a la población, “no esperar a que la gente vaya a los hospitales”. Había que introducirlo en los Centros de Atención Permanente (CAP).

Los CAP son unos centros de atención que trabajan las 24 horas al día y que cuentan con servicios de consulta externa, atención, estabilización y referencia de urgencias. También están habilitados para atender partos naturales. El MSPAS los ubica en municipios con una población mayor de 20 mil habitantes, que deben contar con un requisito principal: un vehículo tiene que tardar más de una hora en llevar a un paciente del lugar a otro centro de 24 horas.

Había que empezar en algún lugar y San Marcos fue el elegido: un departamento con 29 municipios, en el que el trabajo de los centros de primer y segundo nivel se vuelve crucial. La región es una de las zonas del país con datos más fatales de pobreza y de mortalidad materna. Según la última Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI), publicada en junio de 2017, un 38% de la población de San Marcos está en condición de pobreza, y un 22% en condición de pobreza extrema. La mayoría de esta población —un 73.4%— reside en el entorno rural.

La Encovi resalta que la tasa de fecundidad en el departamento es mayor que la nacional. Actualmente está en 3.5 hijos por mujer. En las familias que se encuentran en un quintil inferior de riqueza o tienen menor nivel de educación, la cifra supera los cinco hijos. El 48% de las mujeres en edad reproductiva no utiliza ningún método anticonceptivo.

El informe de país 2017 del MSPAS sobre la situación de la mortalidad materna, expone a San Marcos como uno de los cinco departamentos de Guatemala con mayor índice de mortalidad materna, con 127 muertes por cada 100 mil nacidos vivos.

CIESAR se enorgullece hoy de haber formado a los profesionales de todo el departamento de San Marcos en el último año, donde hicieron llegar unos carritos con las jeringas para realizar AMEU y material para concienciar y ofrecer planificación familiar a las mujeres que llegan a los centros. Sin embargo, el análisis, a un año de su implementación, no es todo lo positivo que quisieran. Entre los planes del MSPAS no está el acercamiento de la APA a los primeros niveles de atención, lo que dificulta su puesta en funcionamiento.

Camas vacías

A finales de enero de este año, CIESAR organizó en San Marcos una reunión con médicas y médicos de CAP, CAIMI y del Hospital Nacional de San Marcos, con la idea de hacer una evaluación de los procedimientos realizados, del material anticonceptivo entregado a las mujeres y de la atención brindada.

Las AMEU fueron un punto de discusión. Al revisar los datos, identificaron que varios de los CAP no habían realizado ninguna Aspiración Manual Endouterina en el último año. “El APA está hecho para ustedes los CAP —expuso Kestler en la reunión—. ¿Ya se dieron cuenta de que si hacen todos los AMEU en los CAP, van a descongestionar el hospital?”.

“Todos los CAP pasaron por la formación. Lo que es interesante es que, por ejemplo, 74 de los 96 AMEU que hizo (el CAP de) Ixchiguán venían referidos de otros CAP. (El CAP) de Sibinal mandó ocho casos, a pesar de estar capacitados y de tener el material. ¿Por qué sucede esto?”, pregunta en la reunión María del Pilar González Ramírez, responsable de CIESAR en San Marcos.

Los profesionales concluyen que no se está llevando a cabo Atención Post-Aborto en algunos de los CAP por varios motivos. El primero, la falta de confianza. CIESAR capacitó a personal médico y de enfermería para que pudieran realizar AMEU de manera rutinaria en los centros. Sin embargo, la ausencia de un reforzamiento por parte del MSPAS y la poca o nula oportunidad de realizar procedimientos para lograr mayor experiencia, hizo que varios doctores refirieran a los CAIMI y al Hospital Nacional a las mujeres que llegaban buscando asistencia—como sucedió con Ibelda—.

“Estuve en una capacitación, pero necesito involucrarme más en eso —cuenta un médico de Sibinal—. Necesito más formación antes de animarme a hacer algún AMEU. Fue un solo encuentro y no hice ninguno”.

Para llegar al CAP de Tajumulco hay que bajar un cerro lleno de plantaciones de amapola. El centro está ubicado en una pequeña casa, con cinco cuartos que se utilizan para atender a los pacientes. Edgardo Orozco, médico del lugar, muestra sobre la mesa de su oficina, forrada con un papel de colores, la jeringa de AMEU y las cánulas necesarias para practicarlo. El material todavía no ha sido usado.

“Todavía no he realizado ningún AMEU —cuenta—. Tenemos el equipo sellado. En julio de 2017 recibimos la capacitación, pero todavía no hemos practicado ningún procedimiento. Antes de la formación sí me había llegado un caso, pero tuvimos que referirlo porque no teníamos el equipo ni sabíamos cómo practicar un AMEU”. El médico explica que, además, “muchas de las pacientes prefieren ir con comadronas”.

Según la ENSMI 2017, las comadronas capacitadas atienden el 32% de los partos en el área rural en San Marcos. En el informe Reducción de la mortalidad materna dentro del marco del Programa Conjunto de San Marcos, publicado por la Organización Panamericana de la Salud en 2013, el porcentaje ascendía al 42.6% de los partos.

Angelina Sabcajá, representante del movimiento de abuelas comadronas Nim Alaxic Mayab’, asegura que reciben con asiduidad llamadas de mujeres que presentan abortos y hemorragias durante el embarazo. “Nosotras trabajamos toda la medicina tradicional, trabajamos con plantas. Cada comadrona tiene su modalidad de trabajo y su visión con respecto al aborto. Algunas refieren a las mujeres a los centros de atención y hospitales cuando el aborto es incompleto, pero otras deciden darles el tratamiento ellas mismas, para que expulsen el feto”.

Los médicos y médicas exponen otra situación muy relacionada con la confianza de las mujeres. La mayoría de pacientes prefieren acudir al Hospital Nacional o a los CAIMI, por la experiencia en esos lugares o por la certeza de que ahí las atenderán.

El CAP de San Lorenzo fue el primero en implementar la APA en San Marcos. Fue uno de los centros piloto en los que CIESAR probó el modelo en el segundo nivel de atención. El espacio se encuentra a algo más de una hora de San Marcos, y para llegar hay que subir empinadas pendientes y atravesar campos de papa. El municipio, un lugar con poco más de 13 mil habitantes, según el Instituto Nacional de Estadística, cuenta con un pequeño centro de salud, pintado todo de azul.

Ana Isabel Rodríguez Roblero, médica turnista del CAP, muestra con humildad las instalaciones. Explica que están en remodelación, y que en cuanto terminen una de las áreas del hospital, ampliarán la zona de maternidad. Por ahora, la sala de expulsión y la de recuperación comparten un mismo espacio en una pequeña habitación.

La camilla destinada a los partos es una construcción de madera con cajones, en los que se guardan los métodos de planificación familiar y los insumos necesarios para tener a la mano. Una cortina azul y naranja, que normalmente permanece recogida, se utiliza como separador del área de recuperación, a escasos dos metros. Lo conforman dos camas, casi juntas, sobre las que las mujeres descansan después de parir.

Este mismo espacio sirve para practicar las AMEU después de un aborto. Por ello, en la sala puede verse uno de los carritos que CIESAR distribuye. “Equipo de AMEU” se lee en un papel sobre la caja.

Rodríguez asegura que el CAP lleva tres años realizando AMEU. Sin embargo, expone, en el último año no han practicado ningún procedimiento. “Este año tuvimos amenazas de aborto: casos en los que a la mujer se le dejaba en reposo y terminaba su embarazo. No ha llegado ningún aborto incompleto”, explica. Según la médica, la demanda ha bajado, aunque añade que tiene conocimiento de que varias pacientes han preferido acudir al hospital a realizarse los procedimientos.

La misma respuesta se obtiene en el CAP de Tejutla, donde Denise Alvarado, ginecóloga y obstetra, asegura que, por desconocimiento, muchas mujeres llegan directamente a la cabecera departamental.

Los profesionales externan dos demandas claras hacia el Ministerio de Salud: reforzamiento de la formación en APA y mayor publicidad de los servicios en los CAP. Sin embargo, el Programa Nacional de Salud Reproductiva, el ente encargado de gestionar estos procedimientos, se mantiene firme: “la Atención Post-Aborto únicamente se está realizando en CAIMI y hospitales”, dice Francisco Cerezo, técnico normativo del componente materno. Por ahora no hay ningún plan para ampliar la cobertura a los Centros de Atención Permanente, a pesar de ser unos espacios que tienen capacidad para atender partos naturales.

Ante esta situación, la introducción de la APA en estos espacios depende, principalmente, de la voluntad de los profesionales que trabajan en ellos. En casos contados, como en el CAP de San Pedro Sacatepéquez, donde no le dieron Atención Post-Aborto a Ibelda, los encargados se han negado a dar consejería y realizar AMEU, por no encontrarse en la planificación del Ministerio de Salud.

Como consecuencia de esto, las camas destinadas a la realización de AMEU en los Centros de Atención Permanente suelen permanecer vacías, silenciosas. Sobre las áreas de maternidad de los hospitales y los CAIMI se mantiene la responsabilidad de la atención de las mujeres que abortaron.

En CIESAR remarcan la necesidad de promover este acercamiento de la APA a los primeros niveles de atención. No solo por la reducción de riesgos en los procedimientos. También por el apoyo y la consultoría que se les da a las mujeres, que ayudan a promover el uso de métodos anticonceptivos.

En el CAP de San Pedro, donde le diagnosticaron a Ibelda el aborto retenido, no tienen uno de esos carritos de AMEU que CIESAR repartió hace un año. Por ello, le dijeron a la paciente que debía volver a San Antonio a entregar los resultados, donde la volvieron a remitir, esta vez sí, al Hospital de San Marcos. Esa noche le dieron un medicamento para provocar la expulsión, que no se logró. A la mañana siguiente, después de más de 24 horas desde que inició la hemorragia, le realizaron finalmente una AMEU.

Ahora se encuentra en observación, en el servicio de emergencia. Pasará la noche ahí y se irá a casa el próximo día. No es necesario tanto reposo, explican las médicas que la atienden, pero después de lo extenuante que supuso su viaje el día anterior, prefieren que descanse antes de volver a San Antonio.

Ibelda explica que tras del procedimiento de AMEU, les comentó a las doctoras que quería volver a consumir los anticonceptivos que utilizaba antes de decidir quedarse embarazada por segunda vez: un inyectable trimestral.

Con respecto al aborto, está tranquila. Dice que sus padres son evangélicos y le enseñaron “buenos valores”. “Es duro perder a un ser querido en un ratito, pero sabía que era un embarazo de riesgo. Tenemos que dar gracias en lo bueno y en lo malo”, suspira.

Camas vacías para la atención post-aborto en San Marcos

Los Centros de Atención Permanente (CAP) de San Marcos buscan acercar la Atención Post-Aborto (APA) a la población. Sin embargo, la falta de apoyos del Ministerio de Salud, los pocos refuerzos en la capacitación de los profesionales y la nula experiencia, complican que las mujeres acudan a los CAP a utilizar el servicio.

/ Foto: Simone Dalmasso
Editor principal: