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OPS: “No se puede introducir una vacuna porque haya un poco de dinero ahora”

"Si hay una lección que aprender es que en la implementación de este tipo de vacunas se debe preparar el terreno, dar la información necesaria y verificar la aceptabilidad" Martín Barreneche
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OPS: “No se puede introducir una vacuna porque haya un poco de dinero ahora”

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En la Organización Panamericana de la Salud (OPS) comparten el criterio del Ministerio de Salud: para introducir una vacuna en el esquema nacional, no hay presiones que valgan. Deben lograrse las condiciones adecuadas y no acelerar los procesos. La vacuna para el Virus del Papiloma Humano (VPH), ahora sumergida en una polémica avivada por diputados de la bancada Movimiento Reformador, no es excepción.

“Esto es una guerra. Con muertos. Y nuestros enemigos son los virus y las bacterias. Si no acabamos con ellos, van a acabar con nuestra población. En esta guerra una dosis de vacuna es una bala. Y hay que entender que desperdiciar balas nos puede ocasionar problemas. Hay que verlo con disciplina militar, para ir avanzando en nuestras intervenciones. Y es una guerra que vamos ganando. Pero hay que empujar, siendo cuidadosos para no cometer errores”.

Mario Martínez resume así la lucha de los gobiernos y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) —donde trabaja como asesor de vacunas— contra enfermedades e infecciones. La institución juega un papel fundamental en la compra de medicamentos y de vacunas. A través de su Fondo Rotatorio —para vacunas— y su Fondo Estratégico —para otros suministros—, los Estados pueden adquirir medicinas de calidad a un precio menor, mediante la economía de escala.

Martínez acompaña en esta entrevista a Óscar Martín Barreneche, representante de OPS en Guatemala, para explicar la situación de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), que todavía no se ha introducido en Guatemala a través del sector público. Sobre esta existe en la actualidad una diferencia de criterio entre organizaciones pro derechos sexuales y reproductivos y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). Los primeros, apoyados por diputados del Movimiento Reformador (MR), buscan la implementación inmediata del tratamiento preventivo. Mientras que la cartera se respalda en la falta de condiciones óptimas de almacenamiento y distribución del medicamento para justificar su no adquisición.

Los expertos de OPS no quieren ver esta divergencia como una pugna. La vacuna, cuenta Mario Martínez, comenzó a investigarse y después a implementarse cuando se concluyó que las infecciones por VPH —que se transmite a través de contacto sexual— podían desarrollar cánceres. Entre ellos, el cervicouterino. “Lo importante de esto es responder una pregunta: ¿estos virus, en qué porcentaje están asociados en nuestros países al cáncer cervicouterino? En general, en un 70%. Con la vacuna, vamos a poder prevenir el 70% de los cánceres”.

Esto quiere decir que hay un 30% que puede quedar desprotegido, a pesar de vacunarse. Pero “un cáncer no se desarrolla de un día para otro”, explica el asesor. “Para esto, pueden pasar décadas. Diez, 15 años, tal vez más. El impacto no lo vamos a ver mañana, y eso hay que tenerlo muy claro. Lo que hay que hacer es mantener las acciones que tenemos de detección oportuna y de tratamiento de cáncer. Esto no se puede abandonar. Sería muy malo”. 

“La vacuna solo es un elemento más, de toda esta intervención que busca eliminar el cáncer cervicouterino”, señala.

 

 

¿Qué se necesita para introducir la vacuna contra el VPH en un país?

Mario Martínez (MM): Lo primero es prepararnos. Introducir una nueva vacuna tiene que ver desde la capacidad para recibirla, mantenerla (las vacunas requieren refrigeración) desde que llega al país, hasta su almacenamiento y distribución. Le decimos a esto cadena de frío, y esto tiene que llegar hasta el último rincón donde se vayan a almacenar vacunas. Sería dramático que tuvieran que alquilar cámaras frías que no están adecuadas para vacunas. Si utilizan para alimentos o para pesca, no reúnen las condiciones.

La segunda parte es que tenemos que informar de la técnica de vacunación al personal de salud y a la población. Esta vacuna se ha introducido en varios países y la mejor estrategia que encontraron es hacerlo en las escuelas. También se necesita información para estos actores. ¿Por qué el Ministerio de Educación es importante? La idea es vacunar antes de que (las niñas y adolescentes) tengan contacto con el virus. Esto, idealmente, es cuando están en edad escolar. Se piensa que nueve o diez años sería una edad adecuada, aunque sepamos que en extremos hay embarazos en niñas menores. Nuestras escuelas tienen una inscripción alta, pero también una deserción alta. Así que hay que revisar cuándo es el mejor momento para encontrar a todas las niñas, porque son dos dosis. No es nada más llegar y vacunar. Hay que regresar para poner la segunda. A veces se pierden algunas de estas personas.

¿Cuánto tiempo tiene que pasar entre una y otra dosis?

MM: Mínimo, dos meses. Pero están recomendando que sean cuatro o seis meses. El problema no es si tarda mucho tiempo en ponerse la otra. El problema es que quieran poner una hoy y otra la siguiente semana. Porque la segunda dosis no alcanza a ser refuerzo para la respuesta inmune, la formación de anticuerpos.

¿Por qué las vacunas tienen que ponerse antes de que la persona inicie su actividad sexual?

MM: Porque la transmisión de este virus se da por relaciones sexuales. Si la infección está muy difundida, lo más conveniente es tratar de que la inmunidad esté antes de que (la persona) tenga el riesgo de infectarse con este virus.

¿Cuántas mujeres con cáncer cervicouterino se han diagnosticado en Guatemala?

Óscar Martín Barreneche (OMB): Son alrededor de 400 casos al año, reportados. Con una tasa de mortalidad elevada. Esto pone el dedo sobre la llaga del diagnóstico temprano. La vacunación temprana no es lo único. Hay que educar. Si los adolescentes usan más preservativos van a tener menos riesgo de infección del VPH. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado también son importantes. Es el mismo virus que causa cáncer anal en los hombres homosexuales. Y en algunos países, la vacunación va más allá de las niñas, en países que tienen los medios, se recomienda que niños y niñas en la misma edad se vacunen.

¿La vacuna tiene efectos secundarios?

MM: Ha ocurrido una cosa que le decimos "síndromes somatomorfos". Lo que antes conocíamos como "histeria". Es una cosa muy humana, que viene de reaccionar cuando se tiene una situación de estrés, de mucha angustia. Reaccionar somatizando. Haciendo que algo del cuerpo deje de funcionar. Pero es mental. Es para evitar la angustia, o el miedo que está ocasionando esta situación. Hay muchos de esos trastornos. En Colombia se registró una gran cantidad de eventos. En Perú nos pasó. La vacuna no produce esta reacción. Es el miedo a la inyección. Es normal que ocurra, pero hay que vigilarla.

¿No está asociado a la vacuna?

MM: Está asociado a la inyección. Y esto se contrarresta con información. Informando que esto no tiene por qué pasar. Si van a vacunar a escolares, que estén sentadas y que la silla tenga descansabrazos. Lo mejor informadas posible, disminuiría la posibilidad de que ocurran estos eventos.

OMB: Lo que pasó en Colombia es que hubo una crisis en un departamento del norte, de la costa, donde niñas tuvieron desmayos, había crisis convulsivas. Estos fenómenos grupales hicieron sonar la alarma sobre efectos que fueron dados a la vacuna. Esto ha sido tomado y retomado por organizaciones en contra de la vacunación. Hay un movimiento global muy fuerte que busca disminuir la credibilidad de la vacunación como un método seguro de prevención en salud pública. Si hay una lección que aprender es que (en la implementación de) este tipo de vacunas, como cualquier intervención en salud pública, se debe preparar el terreno y dar la información necesaria para explicar los beneficios y verificar la aceptabilidad. Se han introducido en muchos países de América Latina sin ningún problema.

¿Deben hacerse estudios previos a la introducción de una vacuna?

OMB: Cuando se introduce una vacuna, se debe hacer un análisis de la evidencia que existe sobre la prevalencia del tipo de virus en el país. Hay tres tipos de vacunas que protegen contra los dos tipos que causan el cáncer. Hay que analizar eso. En un mundo ideal, todo lo que es bueno debería introducirse, pero los países tienen competición en los costos que tienen que incurrir para introducir una nueva estrategia de salud pública o no. Ese dinero se puede invertir en otras cosas que tienen un impacto o representan un problema mayor.

¿Cuál es la posición de la OPS respecto a la vacuna del VPH? ¿Debe invertirse para introducirla en Guatemala?

OMB: La evidencia es fuerte con respecto a recomendar la vacuna a los países. Se hace un análisis sistemático de toda la evidencia que puede existir a nivel global. También se hacen estudios de costo-efectividad. Y la verdad es que se ha demostrado que la causa del cáncer cervical es el VPH. El cáncer es un tema de mortalidad importante. Y es prevenible a través de la vacuna. Por supuesto debe formar parte de una estrategia nacional. Pero también hay que hacer un trabajo de preparación de terreno para introducir una medida de salud pública que es claramente eficaz y le va a salvar la vida a mujeres en Guatemala.

Cuando llegué a Guatemala, a principios de 2016, se estaba discutiendo la posibilidad de introducir la vacuna. En ese momento el país estaba saliendo de una situación de crisis. Había una cobertura de vacunación que se había caído. Se había dejado de vacunar en 2014 y 2015, y el Ministerio (de Salud) había enfocado sus esfuerzos en recuperar los niveles de cobertura de las que ya están dentro del esquema nacional de vacunación. En este momento vivimos en un ambiente de financiamiento limitado, no solo en salud, también en otras áreas. Los Ministerios tienen que tomar decisiones sobre qué hacen con el poco dinero que tienen. Y ellos optaron por pagar la deuda que tenían con el Fondo Rotatorio, que era importante. 

¿De cuánto es esa deuda?

MM: El país estaba invirtiendo en esa época más o menos US$40 millones, pero se retrasaron con esos pagos.

¿Cómo se llegó a tener una deuda tan elevada?

OMB: El Fondo Rotatorio tiene un crédito. En 2014-2015, cuando el gobierno dejó de poner dinero para las vacunas, la OPS utilizó el crédito. Son US$10 millones. Un crédito es una apuesta. Los países tienen que comprometerse a pagar las deudas. Los países pasan el pedido y la OPS hace el proceso inmediatamente, incluso antes de que ellos paguen, gracias a que existe este fondo de cientos de millones de dólares. Pero el país tiene dos meses para pagar y Guatemala estaba muy retrasada en 2015. En ese momento se hicieron excepciones especiales para que Guatemala pudiera seguir recibiendo vacunas a pesar de que no estaban pagando.

Eso por supuesto fue excepcional y una cosa muy interna. Este crédito ya se pagó. Fue una de las cosas que hizo el presidente Jimmy Morales.

Por pagar esta deuda, fue que el año pasado no se pidieron las vacunas...

OMB: Sí, a principios de 2016. El Ministerio nunca dijo que la vacuna (del VPH) no debería ser introducida, solo que las prioridades estaban en aumentar la cobertura de las vacunas del esquema básico, que ya existían, y luego considerar, cuando se hubiera recuperado ese terreno —que todavía se está recuperando—,invertir en la vacuna del VPH. El Ministerio nunca ha estado en contra de esto. Tiene que actuar basado en los recursos que tiene y en cuáles son las prioridades.

Hay que comparar. Esta vacuna cuesta unos US$12 (el precio varía cada año y suele ir a la baja), contra US$0.5 que cuesta la del sarampión, por ejemplo, que previene la muerte de muchos más niños. Estos son el tipo de decisiones. Por supuesto el mundo no debería de ser así, pero la prioridad del Ministerio, y yo pienso que fue acertada, era recuperar la vacunación de los niños que ya estaba oficialmente incluida en el programa de vacunación: 13 vacunas diferentes para 400,000 niñas y niños.

Además, introducir una nueva vacuna, que es para adolescentes, para prevenir una enfermedad transmisible vía sexual, implica una preparación del terreno y una campaña de información, para que los papás y las mamás entiendan de qué se trata, y sensibilizar con respecto a eso. Eso no se introduce de la noche a la mañana. Hay que ser sostenibles. Uno no puede empezar con una vacuna porque hay un poco de dinero ahora, ¿y luego qué? esto tiene que entrar en un presupuesto normal, regular, cubierto por el Ministerio, y sostenida y garantizada su continuación.

¿Tendría sentido implementar un plan piloto en un departamento, como sugirieron las organizaciones?

MM: Piénsalo de esta manera. ¿Cómo vas a decidir a quién proteges y a quién no? Nos ha pasado, que con alguna vacuna se hacen algunas intervenciones en lugares aislados de los países, y todo se sabe. Y va gente de otros lugares y se pone la vacuna y se descontrola todo. Lo mejor es tratar de empezar parejo para no caer en problemas de inequidades y para mejorar el control que tenemos de las intervenciones.

OMB: Un plan piloto se justifica únicamente para medir la aceptabilidad y la factibilidad de una intervención. Está para ver si la campaña funcionó y qué hay que mejorar. Pero Guatemala no es un país enorme, todo eso se puede atender en la medida en que se vaya introduciendo.

MM: Hay una cosa más. Este es un país donde hay una gran aceptación de la vacunación. Eso hay que cuidarlo. Cualquier error que cometamos, nos trae abajo todo esto. 

El Congreso aprobó el año pasado Q20 millones para implementar la vacuna del VPH. El Ministerio de Salud argumenta que no puede hacerlo porque no tiene capacidad instalada. ¿Cómo ven eso en la OPS?

OMB: Pienso que la mayoría de las iniciativas de salud pública son bien intencionadas. El asunto aquí es la rectoría del Ministerio de Salud con respecto a los asuntos de Salud Pública. En muchos países, la presión de la sociedad civil es importante para que los ministerios avancen en introducir cosas que son beneficiosas. Eso no se discute. Pero siempre hay que tener en cuenta la rectoría del Ministerio. Entonces, esto debería formar parte del resultado de un consenso, de una discusión entre las partes interesadas con el Ministerio más que de iniciativas unilaterales.

A mí me sorprende que he visto otras iniciativas directamente relacionadas a la Salud, en las cuales el Ministerio jamás ha sido consultado. Pienso que estamos empezando con un mal pie una iniciativa que puede ser beneficiosa. La inversión en Salud en Guatemala es de las más bajas de la región de las Américas, y el Ministerio de Salud maneja recursos muy limitados, y tiene que tomar decisiones basadas en esto.

MM: Hay que recordar que OPS realiza la calificación (de la vacuna) desde que empieza la producción en un laboratorio hasta que el laboratorio lo embarca y la envía. Hasta ahí. Cuando toca el territorio nacional, el país es el responsable de mantener esa calidad. Ahí es donde entra en juego la preparación para que no se afecte la calidad. Que se suba la temperatura, quizás no mata virus y baja la potencia de esas vacunas. Estaríamos dando una falsa sensación de protección.

 

 

¿Mantienen diálogos con el Ministerio de Salud sobre este tema?

OMB: Sí, claro. Nosotros les hemos enviado insumos técnicos, la evidencia existente al viceministro técnico. Ellos nos han pedido oficialmente opiniones técnicas con respecto a esto y nosotros las hemos compartido con ellos.

La diputada Alejandra Carrillo, del Movimiento Reformador, sugiere que el Ministerio de Salud utilice estos Q20 millones para hacer un anticipo a OPS. ¿Esto es factible?

MM: Las solicitudes de vacuna se hacen generalmente en julio. El Ministerio ya incluyó esta vacuna en la solicitud para el próximo año. No la han enviado, pero lo que sé es que está incluida en la lista, de manera informal. Pueden pasar muchas cosas, pero esperamos que el Ministerio la pida para cubrir toda la cohorte el próximo año. Con toda esta participación de más actores, vemos una oportunidad. Bienvenida la ayuda. Yo no he visto malas intenciones en nadie. Sencillamente hay que seguir sentándonos en la mesa, para entre todos apoyar y vigilar que el Ministerio de Salud tenga las mejores condiciones en beneficio de la población. Lo que sigue es dar seguimiento, porque sería un problema serio que llegue la vacuna y no se llegue a colocar. 

¿Por qué podría pasar esto?

MM: En 2014, cuando la vacunación bajó muchísimo, uno dice: “Bueno, hay que recuperar las dosis que faltan”. Eso requiere encontrar los que faltan por vacunar y vacunarlos para completar sus esquemas. Pero hay un recurso que se pierde de vista, y es el tiempo. Si tú dejaste de vacunar dos años, ¿cómo vas a hacer para vacunar lo de tres años en el año actual? Eso hay que planificarlo, porque la evolución no es a saltos, hay que avanzar consistente y firmemente, al máximo ritmo que se pueda.

OMB: Hay que buscar niños que no están cubiertos de vacunación. Eso es complicado. No hay que crear una expectativa con respecto a algo, si se vacunó a una cohorte y después se dejó de vacunar. Hay que garantizar la sostenibilidad. El Ministerio de Salud y la congresista que impulsa esta iniciativa tienen el mismo interés. Pero es una cuestión de tiempos, de cuál es la mejor manera de hacerlo.

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