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“Las droguerías grandes se están recomponiendo en pequeñas para sobrevivir a las acusaciones”

El problema es que en el Ministerio de Salud hay un terrible problema ético. El MSPAS es el rector de este tema y aquí hay que hacer cambios legales fortísimos. El farmacéutico es regente de farmacias y se llega al colmo de que regentes de farmacia trabajan en la unidad de registro de medicamentos en el MSPAS.
“Hay que entender bien por qué las cosas están así".
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“Las droguerías grandes se están recomponiendo en pequeñas para sobrevivir a las acusaciones”

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La descentralización de las compras y la falta de control provoca no sólo que el Estado adquiera medicamentos a precios muy dispares, sino que la cooptación de las mismas farmacéuticas persista. Edgar Balsells analiza la situación del sistema de salud del país, los actores que lo han integrado históricamente y el deterioro que le han provocado.

Edgar Balsells Conde reclina la silla y estira sus largos brazos sobre el escritorio. Acompaña cada idea con un gesto de manos y se afana en explicar sus argumentos para que sus interlocutores los entiendan bien. Desde hace siete años representa al Consejo Superior Universitario de la Universidad de San Carlos en la junta directiva del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Debió ganar una batalla legal a las autoridades del Seguro Social, que se negaban a darle posesión para ocupar esa silla. Es Economista y Doctor en Ciencias Políticas y Sociología, y analista del Instituto de Problemas Nacionales de la USAC (Ipnusac).  

Se sabe de memoria la historia del sistema de salud guatemalteco. “Hay que entender bien por qué las cosas están así; de dónde viene todo. Si no se entiende esto, no se entiende nada”, resuenan sus palabras, en su despacho del Ipnusac.

Respecto a la falta de control sobre las adquisiciones de medicamentos que el IGSS y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) realizan, Balsells asegura que este problema se viene arrastrando desde los años 90, cuando Guatemala comenzó a adoptar medidas impuestas por el Banco Mundial, que buscaban descentralizar las instituciones del Estado. Es lo que él llama “fragmentación del Estado”, y que recoge en un artículo publicado hace un año en la Revista Análisis de la Realidad Nacional.

Las farmacéuticas, dice, se benefician de los problemas que el IGSS y el MSPAS mantienen en la vigilancia de sus compras. Según su análisis, droguerías que operan en Guatemala han establecido un sistema logístico que les permite contar con un monopolio en la venta y distribución de medicamentos. Lejos de dañarse con los casos de corrupción desvelados en los últimos dos años, estas redes se han ido fortaleciendo, con la consolidación de otras empresas que siguen permitiendo la colusión en las compras. 

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¿Qué es lo que permite que en las compras del IGSS y el Ministerio de Salud se puedan dar precios tan diferentes?

El esquema de salud pública viene delineado de los años 90 con el programa sectorial de salud. Ese programa se inició en el Ministerio de Salud con fondos del Banco Mundial. Fue una donación de US$20 millones que manejaron personas que buscaban fragmentar y descentralizar a las unidades de salud. Lamentablemente no se consolidó una buena unidad de centralización de análisis e inteligencia de mercado. Básicamente la modalidad de trabajo es el contrato abierto, que fue lo que creó Arzú, y las compras directas.

Las compras directas son una estrategia que utilizó mucho el IGSS y también el Ministerio de Salud. Se descentralizó la cuentadancia. La cuentadancia es: yo tengo toda la potestad para comprar sin mandarlo a un esquema centralizado. Es tan grande el sistema que el director del Hospital de Jutiapa y el director del Hospital de Cobán tienen cuentadancia y ellos proceden a fortalecer sus inventarios.

¿Qué políticas se crearon entonces para descentralizar?

Por ejemplo, en el IGSS hay un acuerdo, el 11-96, que descentralizó las unidades y fue lo que aprovecharon los Negociantes de la Salud para copar. Casi creó feudos. Por eso hay un montón de directores presos. El último, el de Quetzaltenango. Esos eran señores feudales, ellos compraron. Mi teoría es que los “neoliberales” lo hicieron por un sistema de eficiencia y de ideología. Pero cuando vino Alfonso Portillo, Gustavo Alejos aprovechó esa fragmentación para coparla. Algo que pudo haber sido sano, fue totalmente cooptado y controlado. ¿Qué fue lo que pasó? Se perdió la capacidad de centralización de planificación, del control. Antes, incluso en tiempos de gobiernos militares, había un sistema centralizado de compras, de planificación, incluso de Recursos Humanos. No hay un esquema de la subgerencia médica.

En Alemania, en Estados Unidos o en España, la compra pública se hace consolidada. Se sientan las autoridades de salud con las droguerías. Directamente las que producen, no los intermediarios. Se hace un plan de abastecimiento, que es algo que pide mucho ahora la Contraloría General de Cuentas.

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¿Y por qué no se hace esto en Guatemala?

Precisamente porque el esquema del ajuste estructural y toda la orientación que dieron el doctor Carlos Torrebiarte, que estuvo al frente del IGSS, y Álvaro Arzú era la fragmentación. La descentralización. Incluso en tiempos del doctor Torrebiarte se le dio muerte institucional al Consejo Técnico del IGSS. No había unidades contraloras centrales. Se debilitó mucho el sistema. Lo que hace una unidad compradora, es que abre un evento en Guatecompras. Pero necesita una capacidad logística (para distribuir y recibir el producto), que es la que fueron creando las droguerías comercializadoras más grandes, las que ya conocemos: J.I. Cohen, Agefinsa, Lanquetin. Estas droguerías tienen un sistema logístico para estar viendo en cada hospital cuándo sale la invitación a la compra. Cómodamente lo que hace el IGSS es: "Bueno, usted me trae (el medicamento) hasta Sololá y me lo pone en el hospital de Sololá". El de la droguería carga con el aspecto logístico.

¿Este sistema logístico también puede tener informantes?

Eso es toda una historia. Es gente que ya pierde el concepto de aversión al riesgo porque están haciendo mucho dinero. Trabajan con una serie de empresas que son satélites de las grandes compañías. Esa es mi hipótesis. Yo todavía no lo tengo muy claro. Lamentablemente el estudio que realizó UNOPS (Oficina de Naciones Unidas de Servicios para Proyectos) se centró en las compras del IGSS pero careció de un correcto análisis del lado de la oferta.

El problema es que en el Ministerio de Salud hay un terrible problema ético. El MSPAS es el rector de este tema y aquí hay que hacer cambios legales fortísimos. El farmacéutico es regente de farmacias y se llega al colmo de que regentes de farmacia trabajan en la unidad de registro de medicamentos en el MSPAS, ven toda la farmacovigilancia.

¿Una Ley de Competencia ayudaría transparentar los procesos?

En México la Ley de Competencia permite a la Comisión Federal de Competencia meterse en cada una de las casas que licitaron, para ver si no salieron varias ofertas de la misma computadora e investigar la más mínima sospecha de colusión. Ahí han ido teniendo grandes éxitos en términos de la licitación. Además, tendría que ir controlando que no sea por ejemplo J.I. Cohen quien acapare las patentes. En términos de medicamentos para enfermedades graves como el VIH hay grandes avances, y definitivamente la vida de las personas va a depender de un medicamento que tiene cierto monopolio.  

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¿Y en Guatemala?

Pues la diputada María Eugenia Tabush (de la bancada VIVA) ha desdentado (el proyecto de) la Ley de Competencia. Al punto de que han hecho una enmienda de que si algún sector puede ser objeto de competencia, pero es estratégico para el desarrollo nacional, el Presidente de la República podría dar una dispensa de colusión. Hasta eso.

¿Cómo se están moviendo ahora las grandes farmacéuticas, después de los casos que se destaparon?

Todas las droguerías grandes se están recomponiendo en pequeñas y están tratando de ver cómo sobreviven con todas las acusaciones. Cohen está acusado de financiamiento de campaña, pero no ha sido vencido en juicio. Nosotros hemos tratado de vetar a Cohen (en el IGSS), pero lo que nos dicen los abogados es que debe ser vencido el juicio. Ellos están dando vueltas y tienen muchas droguerías pequeñas. Que es lo que se denuncia en Negociantes de la Salud, que coludían mucho. “Para tal licitación de Ibuprofeno, entrás vos, y nos repartimos, para esta, yo”. Una tremenda colusión del mercado.

¿Qué debería hacer el Estado para controlar las diferencias de precios en la compra de medicamentos?

El responsable de ese tema es el Ministerio de Finanzas. Pero el viceministro (de ingresos y evaluación fiscal, Lionel López) actual se hizo de la vista gorda. Él es el encargado de crear una subasta inversa que venía con esta ley de contrataciones. El Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE) le dio US$1 millón para que la implementara y no ha hecho nada al respecto. Sólo ha habido unas licitaciones de papel.

Lamentablemente, la Dirección de Adquisiciones y el Ministerio de Finanzas y los abogados que trabajan ahí, ante todos esos casos de falta de transparencia, han tratado de restar responsabilidades en esto. Ha sido una estrategia del Ministerio de Finanzas decir que no quieren ser juez y parte. Pero a quien le corresponde el tema del ahorro de recursos y de consolidar sistema es al Ministerio de Finanzas.

Otro señor que brilla por su ausencia es César Elías Ajcá, subcontralor de la calidad del gasto (de la Contraloría General de Cuentas). Esa subcontraloría ha sido un cero a la izquierda. La filosofía de haberle dado a la Contraloría una oficina de calidad de gasto no es para hacer sólo auditorías ex post.        

Las soluciones tienen que ir en reformas a la Ley de Contrataciones, para un esquema específicamente diseñado para compra de medicina y equipo médico quirúrgico; una nueva regulación en salud que tiene que ver con la regulación de mercado, con marcas y patentes. Y ahí tiene que entrar también el Ministerio de Economía.

 

¿Debería existir una unidad centralizada en el IGSS y en el Ministerio de Salud para revisar precios y comprobar que no exista colusión?

Debería existir un sistema de inteligencia de mercado, y debería haber un único listado básico de medicamentos y un protocolo único de atención. Por ejemplo, en Costa Rica hay un protocolo único nacional de transmisión del SIDA de madre a hijo. Y el indicador en Costa Rica es cero transmisión del SIDA de madre a hijo. Aquí, en cambio, como está fragmentado todo, los médicos del IGSS se creen dioses y tienen guías basadas en la evidencia propia de ellos. Los de Salud, también. Hay médicos que hasta dicen que los pacientes del IGSS tienen diferentes características epidemiológicas que los del MSPAS. Como si unos fueran suecos y otros peruanos.

Mi convencimiento es que debe trabajarse completamente bajo el rectorado del Ministerio de Salud. Pero hay muchas variables económicas que muchos de ellos lamentablemente no entienden. En el IGSS hay mucho tema económico y administrativo que se ha dejado completamente de lado. Es básicamente un emporio de médicos que no tienen los conceptos adecuados de administración y mucho menos de análisis mercadológico y económico.

¿Si el control de las compras estuviera centralizado, también existiría riesgo de que esa entidad fuera cooptada?

Al contrario. Porque no se quiere centralizar la compra. Lo que se quiere centralizar es la operación y las directrices. Hay una propuesta: que todo se mueva a través de un sistema de copagos y que se despache en las farmacias. Me parece ridículo que todo tenga que venir a una bodega. El sistema debe ser muy descentralizado, operativamente. Lo que debe estar analíticamente bien consolidado arriba es qué precio, qué licitación, cuánto compramos... Ya después, es un sistema de logística muy dominado por ingenieros industriales. Por eso se llama centralización normativa —las mismas bases—. Ahora el sistema está tan descentralizado que el director del Hospital Roosevelt seguro que tiene unas bases de licitación de ibuprofeno diferentes a las del Hospital Juan José Arévalo del IGSS. Y no ha habido nadie que consolide las bases. Esas son funciones que también debiera estar haciendo el Ministerio de Finanzas y la propia Contraloría de Cuentas.

¿Y ese copago cómo funcionaría?

En algunos países como Alemania o Colombia, se va despachando al cliente. Se le da un cupón de acuerdo a su nivel salarial. 

¿Esto no eliminaría la gratuidad de los servicios públicos?

Pero estoy hablando de IGSS. La meta del milenio número uno dice que al 2030 debe haber todo un esquema de seguridad social universal. Hacia eso vamos. ¿Cómo se da el esquema? ¿Va a ser todo gratis o todo movido por una lógica de seguridad social? Si la persona no tiene ningún recurso se le hace un estudio económico y se le despacha la medicina gratis. Pero si es un gerente que gana Q20 mil al mes, se le da un cupón diferente. Así se maneja en el modelo colombiano. Esas son las modalidades que hay que ir estudiando.

¿Esto podría funcionar en el Ministerio de Salud?

El sistema lo tiene que halar el IGSS, no al revés. Por eso es muy importante el modelo conjunto que hay en Sololá, Chiquimula y Baja Verapaz. La idea es que el Seguro Social se ocupe de todos los hospitales. La idea es que se haga el estudio socioeconómico y se subsidia a quien no tiene.

Y en un país con tanta economía informal, ¿tiene sentido el copago?

Lo que se ha hablado en congresos de países como República Dominicana, es que se trata de incorporar a empresas informales, a los profesionales…

Para centralizar el control de las compras, ¿habría que reformar alguna ley o crear una específica?

Hay que modificar reglamentos, tener un esquema estratégico en el sistema de salud en el Consejo Nacional de Salud. Primeramente, hay que modificar los códigos de medicamentos. El IGSS tiene cerca de 700 códigos. Salud tiene menos. Es toda una serie de esfuerzos estratégicos, de trabajo conjunto. Claro que hay que ir haciendo modificaciones. Igual que ocurrió en la época de (Álvaro) Arzú.

 

¿El Ministerio de Salud revisa los precios a los que compran otras unidades?

El Ministerio de Salud apenas revisa el Hospital Roosevelt. Ahí debería haber una unidad súper poderosa en las áreas de planificación y no necesariamente formada por médicos. Pero el ministerio no tiene los sistemas de información tampoco.

¿Por qué el Ministerio no compra a través del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica (Comisca)?

Yo acabo de estar en el Comisca. Lo que ellos me dicen es que han estado con seis ministros y cada uno le dice que encantado, pero nada. Todo esto lo tiene que liderar el Ministerio de Salud. Porque el Comisca tiene incluso una subasta inversa. Y en el caso del IGSS hay cerca de 80 medicamentos disponibles. Incluso se podrían comprar más. Porque el problema con las compras aquí es el código que le ponen a las compras, que eran dedicados a una firma. Con el Comisca se puede uniformar. Pero hay que irlo haciendo con cuidado. Todo el mundo tiene miedo de modificar algo así.  

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