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Marta Ofelia Ajpacaja y María Ixquiactap Chop, auxiliares de enfermería, visitan el caserío Xetulul para sacar muestras de agua.Preparativos para sacar muestras de agua.Resultados de análisis: las muestras en azul revelan presencia de heces en el agua.Particular del croquis del caserío Patzité Ixtahuacán: las casas tildadas en celeste presentan algún tipo de riesgo en términos de hábitos alimenticios, educación en las prácticas de salud y condiciones del entorno doméstico no adecuadas.Claudia Guarchaj, enfermera, junto con el doctor Samuel Tebalam y Nicky Martínez, practicante en medicina, realizan una visita familiar de chequeo integral.Magdalena Sac Ixtos, de 25 años, en su octavo mes de embarazo, recibe visitas semanales de control.Cuarto de parto tradicional en el Puesto de Atención Permanente de Guineales. En este cuarto atienden parteras y comadronas.Higinio Ixquiactap, de 21 años, y Josten Tzep, de 21, reciben una charla informativa sobre uso de métodos anticonceptivos.Melvin, de 10 meses, tendrá que esperar su vacuna porque al momento no hay disponibilidad en el CAP.Lucía Sac, de 27 años, ayuda a Santa Cajtunaj, 69, a bajar de la camilla después de haberla examinada.Enfermeras del CAP comentan el ultrasonido del futuro bebé.Silvia Rodríguez, directora del Districto Nº 10 Guineales. El último tambo de gas para esterilizar las herramientas médicas lo compró con el dinero de su bolsa.

El exitoso caso del Instituto de Salud Incluyente

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La idea de alianzas público privadas es tan amplia que, pese a que la Ley de alianzas para el desarrollo de infraestructura económica excluye los asuntos de salud, este tipo de inversiones no es desconocido en Guatemala. Por ejemplo, de 2005 a 2014 la Agencia de Estados Unidos de América para el Desarrollo Internacional, USAID, llevó a cabo diversos proyectos de cooperación con entidades privadas en el ámbito de salud y educación en Guatemala. Proyectos que ahora siguen en marcha gracias al aporte de organizaciones particulares que garantizan su sustentabilidad pese a que la colaboración inicial de USAID haya terminado.

Algunas de estas experiencias han satisfecho las expectativas al punto de que recibieron reconocimientos internacionales, el Ministerio de Salud Pública las asumió y otros países las han imitado.

El Instituto de Salud Incluyente –ISIS– es un ejemplo. Este ente privado conformado por profesionales de la salud, en su mayoría médicos, con formación en salud pública, desarrollo social y medicina social funciona con fondos de la cooperación internacional. Desde 2000 ha desarrollado un concepto de modelo de salud incluyente del primer nivel de atención en los centros de salud que se ha puesto en marcha en el proyecto de alianza público-privada de USAID en los  distritos de salud de Cuilco (Huehuetenango), Rabinal (Baja Verapaz), La Unión (Zacapa) y Cubulco (Baja Verapaz). Funciona por medio de  la fórmula del 1X1, es decir, con un financiamiento a medias con la agencia norteamericana, por un total de Q21,6 millones en tres años.

El secreto de este modelo parece, de alguna forma, una obviedad, en su más alta expresión analítica: se fundamenta sobre el concepto de que la salud “debe ser entendida como vida saludable y no sólo como ausencia de enfermedad y que no sólo es un derecho universal reconocido, sino también un deber y una responsabilidad de todas las personas de una sociedad, desde la familia y el hogar hasta los centros académicos y de investigación especializados”.

Su modelo, que califican de integral, horizontal e incluyente, con enfoque de interculturalidad y de género, pretende que todas las comunidades participen de forma activa. Y se desarrolla por medio de tres programas: individual, familiar y comunitario.

Tal vez, el verdadero secreto de este modelo es el que se pone en marcha en comunidades mayas, donde una visión holística del ser humano en armonía con su entorno existe desde hace siglos.

Visito el Centro de Atención Permanente, CAP, de Guineales, Sololá, uno de los dos en los que la experiencia piloto del modelo de salud incluyente fue probada antes de arrancar con la etapa posterior de USAID. Guineales pertenece administrativamente al departamento de Sololá, aunque queda separada del homónimo municipio de la barrera de montañas del altiplano. Ubicada en el corazón de la Boca Costa, se llega después de haber recorrido un tramo mínimo de carretera de terracería, plagada de túmulos y hoyos, que me hace tardar una buena hora en carro, después de haber cruzado el pequeño municipio de San Antonio Suchitepéquez, a la orilla de la carretera del Pacífico. Me atiende la doctora Silvia Rodríguez, mujer menuda con una mirada orgullosa e inteligente: muchos sostienen que sea ella la responsable del éxito de la implementación del modelo incluyente que en Guineales ha anulado la tasa de mortalidad materna y ha reducido drásticamente la infantil, especialmente la parte relacionada con enfermedades diarreicas.

Dirige un distrito de salud conformado por 5 aldeas y 46 caseríos, donde en 2004 había 8 funcionarios para cubrir las necesidades de 27 mil habitantes. Ahora, después de que el Ministerio de Salud ha asumido la herencia de la experiencia piloto y que la población ha aumentado a 40 mil habitantes, el número de empleados del área de salud es de 103.

Frente al escepticismo de mi investigación, donde "público" es sinónimo de "ineficiencia" y "privado" de "negocio", la doctora demuestra una desarmante fe en la legalidad y con mucha seriedad explica que la base del trabajo desempeñado desde el 2000 se rige sobre la Constitución de la República, la cual, en sus artículos 93 y 98 dice que “el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna y que las comunidades tienen el derecho y el deber de participar activamente en la planificación, ejecución y evaluación de los programas de salud”.

Como si fuera poco, añade el artículo 1 y 3 del Código de Salud que, básicamente, involucran a toda la ciudadanía dentro del proceso de deberes y derechos frente al funcionamiento del sistema de salud, sin discriminación, subrayando, con el artículo 18, que “el Ministerio de Salud debe definir un modelo de atención en salud, que promueva la participación de las demás instituciones sectoriales y de la comunidad organizada, que priorice las acciones de promoción y prevención de la salud, garantizando la atención integral en salud, en los diferentes niveles de atención y escalones de complejidad del sistema, tomando en cuenta el contexto nacional, multiétnico, pluricultural y multilingüe...”

Acompaño a Marta Ofelia Ajpacaja (11 años en el CAP de Guineales) en su vuelta por los caseríos de Buena Esperanza y Xetulul, donde se han verificado casos de diarrea. La operadora saca muestras de agua en los tanques de almacenamiento de las dos comunidades y en los chorros de la primera y última casa del lugar para averiguar las condiciones de salubridad de cada sector de las dos comunidades. En el primer caso, es acompañada por dos representantes de los COCODES; en el segundo por María Ixquiactap, auxiliar de enfermería que acaba de concordar la visita con los responsables comunitarios del otro caserío.

En la comunidad de Patzité Ixtahuacán descubro, a la par del puesto de salud, un pequeño huerto donde se cultivan varias plantas medicinales para recuperar, de esta forma, la sabiduría ancestral en el uso de los remedios naturales. Cada puesto de salud está conformado por tres oficiales y un educador, de manera de abastecer a la demanda de la población. Destaca la figura del educador, es decir, un mediador cultural que trabaja para facilitar el funcionamiento del puesto de salud hacia las exigencias de sus usuarios, de una forma compatible con la cultura local, sus creencias y prácticas.

Entre las demás herramientas, colgado en la pared del puesto de salud destaca un detalladísimo croquis del área del caserío donde cada familia está representada con el símbolo de una casa. La mayoría son señaladas en color celeste, que alerta sobre cierto nivel de riesgo en términos de hábitos alimenticios, educación en las prácticas de salud y condiciones del entorno doméstico no adecuadas. Junto con la auxiliar de enfermería y un doctor, hay un practicante de medicina de la Universidad Rafael Landívar venido desde la capital. Visitan a dos familias: en una averiguan las condiciones de salud de la casa y las prácticas alimenticias del hogar; en la otra examinan a Magdalena Sac Ixtos, 25 años y su octavo mes de embarazo: la visitan semanalmente por la delicadeza de su condición como protocolo normal.

De regreso al CAP de Guineales la tarde trascurre normalmente, con una afluencia siempre constante de pacientes. Desde el pasillo que separa las varias salas de atención y laboratorios destacan dos cuartos de parto: uno es el cuarto de parto normal, es decir, donde los bebés salen a la luz en presencia de ginecólogo y enfermeras; el otro, equipado con colchones al suelo, telas, sillitas y mesas es el cuarto de parto tradicional, donde la paciente entra en compañía de su partera.

Llama la atención la visita de dos jóvenes de 21 años, Higinio Ixquiactap y Josten Tzep. Vienen a pedir consulta sobre prácticas anticonceptivas y sobre los ciclos de fertilidad de las mujeres. Uno ya ha tenido experiencias sexuales, el otro no. Parece una señal de insólita confianza que dos jóvenes de un área rural lleguen a un centro de salud para informarse de la forma más consciente y responsable sobre su vida de pareja… Lo que parece cierto es que los parámetros de planificación familiar han mejorado desde la implementación del modelo incluyente de salud.

El caso de Melvin, bebé de 10 meses acompañado al CAP para recibir su vacuna, nos devuelve a la dura realidad nacional: de momento, no hay vacunas. Sólo en los próximos días se sabrá cuánto tiempo deberán esperar hasta que desde Sololá lleguen los medicamentos necesarios. Mientras tanto, como demuestra la doctora Rodríguez, el apego a la legalidad y el sentido de responsabilidad pueden hacer milagros frente a las dificultades y la compra de una tambo de gas para esterilizar las herramientas del centro se puede adelantar con dinero propio sin paralizar las normales actividades del CAP.

El centro de salud de Guineales, tal como los centros de Cuilco, Rabinal, La Unión y Cubulco, realizados por medio de proyectos de alianza público privada, han sido levantados gracias a una inversión considerable que ha permitido un mejor equipamiento y una presencia mayor de personal para sus funcionamientos. Sin embargo, es importante subrayar que en un país entre los últimos de América Latina y del mundo por inversión pública en salud, tal como reportan datos del ISIS, los gastos de funcionamiento de un distrito de salud que opere según el modelo de salud incluyente no son superiores al promedio de gastos con los que operaba el antiguo modelo de salud bajo el régimen del Programa de Extensión de Coberturas.

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