Un mes de la nueva cúpula de Salud: olvidar a Monroy y ensayar salidas

El 19 de junio Amelia Flores y su equipo recibieron el Ministerio de Salud. Tomaban las riendas de un ministerio fundamental para enfrentar la pandemia del coronavirus, y recibían con la institución con un saco de malas decisiones, fuegos activos y discrecionalidad generados por la administración de Hugo Monroy. 

Poco se sabía de Flores, pero las credenciales profesionales del equipo, el consenso contra su antecesor y la urgente necesidad de mejorar la gestión generaron un clima de opinión a su favor. Los guatemaltecos estaban urgidos de dirección y apoyo, y el presidente, de legitimidad, criterio y capacidad.

Aunque en otras circunstancias un mes es poco tiempo, este momento lo gobierna la urgencia y le imprime sus estándares. Las nuevas autoridades tienen la enorme tarea de poner el sistema de salud al día.

Quiénes son los encargados

Flores buscó un equipo experimentado en gestión pública y administración. Ella misma había sido viceministra técnica y estuvo a cargo del Laboratorio Nacional de Microbiología.

Edwin Montúfar, viceministro de atención primaria, ha brindado asesoría técnica a nivel nacional e internacional en salud pública. Francisco Coma, viceministro de hospitales, que viene del sector de las aseguradoras, cuenta con experiencia en administración de servicios de salud. Nancy Pezzarossi, a cargo del viceministerio administrativo, ha laborado en todos los niveles de salud pública del país, siendo parte del sistema de salud por más de 30 años. Y, como viceministra técnica fue designada Victoria Garcés, que recientemente renunció al cargo por motivos de salud.

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Para Lucrecia Hernández, diputada de Semilla y exministra de salud, un aspecto clave para cualquier ministerio entrante es contar con un equipo capaz, de confianza y un plan de acción. Hernández tiene la impresión de que las nuevas autoridades cuentan con las capacidades para liderar el ministerio. En esto coincide Juan Carlos Zapata, director ejecutivo de Fundesa, el centro de pensamiento de los empresarios organizados, a quien le parece evidente el cambio entre la administración de Monroy y Flores. Los nuevos responsables, a su juicio, tienen mayor capacidad y mejor conocimiento de la situación nacional de salud. Esto les ha permitido priorizar acciones de cara a la pandemia, indica.

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Hernández, no obstante, advierte que no se trata solo de la cúpula ministerial, pues necesitan asegurarse de mandos medios capaces y alineados con la estrategia: los encargados de gerencia general, recursos humanos, planificación estratégica, jurídica, entre otros. En ese sentido, le resulta preocupante haber escuchado que el Presidente haya decidido sobre puestos en espacios clave del ministerio sin consultar a las nuevas autoridades. Se refiere a la llamada unidad 286, que se encargará de la ejecución de los préstamos para construcción de bajo las órdenes de la Secretaría General de la Presidencia y que estará a cargo del exministro Monroy.

La versión que el Ministerio de Salud ofreció a Plaza Pública por escrito es que el Presidente no ha hecho nombramientos sin el visto bueno del Ministerio y que la unidad 286, señalada por Hernández, es coordinada por el Ministerio de Salud, sin más detalle.

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Hernández cree que la ministra Flores debe pelear sus espacios y límites. «Tiene que orinarle las cuatro esquinas al Ministerio de Salud y al mismo Presidente, ponerle condiciones respecto al plan, equipo y decisiones, aspectos básicos para hacer caminar la institución y alinear a la gente», pues «de nada sirve el resto de los mecanismos, si los encargados no quieren implementarlos», advierte.

La cadena del domingo, en la que la ministra apareció arrumbada a una parte oscura por Giammattei, el ministro de Economía y el comisionado de COPRECOVID, le dejó a María Eugenia Luarca, especialista en comunicación estratégica, la impresión de que estaba cediendo su protagonismo: «lo del podio tiene importancia. Si (la ministra) es incapaz de entender que su papel como rectora de la crisis sanitaria más grave en muchos años no se reduce a dirigir lo técnico, y cruza lo político, no ha entendido nada. Su papel es sentarse en una mesa de ministros defendiendo un sistema de salud, que es un fracaso desde hace mucho. Si lo hace bajando la cabeza, puedo imaginar su silencio en las discusiones que nos llevaron a que el país se abra aún con todos los indicadores en rojo. Pelear ese espacio en el podio nos dice que está haciendo hasta lo imposible» expresó la comunicadora.

¿Hay un plan? ¿Es acertado?

El sistema de salud tiene la mitad de una cama y menos de un médico por cada mil habitantes. La cúpula ministerial no es responsable de este rezago histórico, pero sí arrancó con la misión de desarrollar una estrategia coherente que minimizara esas limitaciones y ofreciera asistencia médica a los posibles infectados por COVID19. Esto, en compañía de la Comisión presidencial para la atención al Coronavirus (Coprecovid), dirigida por Edwin Asturias.

El Ministerio de Salud indicó a Plaza Pública que su estrategia tiene tres propósitos: la compra y descentralización del análisis de pruebas (con énfasis en las de tipo PCR), ampliar y fortalecer los servicios de atención a pacientes moderados y graves, y la atención primaria en salud. La Coprecovid, por su parte, desarrolló la estrategia que desde el lunes se maneja en función de semáforo de alertas, que se guía por el número de contagios en un período de 15 días y el porcentaje de pruebas positivas por municipio. La Coprecovid y el MSPAS coordinarán el tablero, y los alcaldes, las restricciones.

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Hay distintas críticas a esa propuesta. Karin Slowing, salubrista y especialista en gestión pública, subraya su dispersión. «No hay plan. Lo tendrán en su cabeza, pero la ciudadanía es ignorada pues no se discute, como se les ha solicitado desde el inicio. No lo tenía Monroy, ni ellos tampoco», advierte. Slowing considera que están llenos de buenas intenciones, pero la ejecutoria no es buena y no existe un documento que contenga la estrategia. El Ministerio se limita a indicar que su plan cubre prevención, contención y respuesta, sin más detalles.

La diputada Leslie Valenzuela, que lidera los esfuerzos en salud para la bancada UNE, cuestiona la lógica del semáforo, porque abre unos municipios mientras cierra otros. Se pregunta cómo se evitará que el virus viaje con el flujo de personas entre localidades. «Los municipios que concentran la actividad económica están en rojo, y las personas se van a mover de municipios menos contaminados a estos, esparciendo el virus».

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La estrategia aún no tiene respuesta a este argumento. Valenzuela tampoco. No ve alternativa estratégica, pero pide que todo movimiento en el tablero se apegue a los criterios establecidos en el acuerdo 146-2020 del Ministerio de Salud. «Ahí se establecen recomendaciones y fases que responden a criterios técnicos, y no a juicios antojadizos como el llamado a portarse bien del Presidente», señala.

Estrategia para desescalada a restricciones por COVID19, según el acuerdo 146-2020

Fuente: elaboración propia con base en acuerdo 146-2020 MSPAS

Salud indica que consideran este acuerdo como un marco para el desarrollo de la estrategia, pero que ven el 187-2020 (presentado el domingo bajo la lógica del tablero) como el insumo más actualizado respecto al comportamiento de la pandemia.  

Otra de las dudas que se plantea a la estrategia es que depende de los esfuerzos de Salud para adquirir pruebas, distribuirlas e incluso procesarlas a nivel regional y local. En una entrevista con Plaza Pública, Asturias dijo que esperan obtener las pruebas y habilitar 12 laboratorios en el corto plazo, y 10 más cuando resuelvan la falta de termocicladores (los termocicladores procesan las pruebas de alta sensibilidad, pero actualmente escasean en el mercado mundial). Esto incrementaría la velocidad y producción de resultados, mejorando la información en el tablero.

La ministra Flores lo ratificó en una conferencia de prensa reciente que se cotizan 500,000 pruebas en el mercado internacional, además de reactivos y termocicladores.

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Ante el arranque de la estrategia, las críticas arrecian. Nancy Sandoval, salubrista y presidenta de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas, dijo en el programa de radio Temas y Debates que no hay un solo elemento para arrancar con el semáforo. Dijo que no se puede comenzar el desconfinamiento cuando hay días que se procesan 256 pruebas y más de 50% son positivas, que no hay camas suficientes para pacientes críticos, y que se ignoran los reclamos de médicos que denuncian la saturación de sus hospitales. «No se pueden tomar decisiones a control remoto, que vayan a ver al campo lo que sucede», advirtió.

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Las reacciones políticas tampoco esperaron. El partido Semilla calificó el semáforo como una medida improvisada, que depende de dos cosas que no están listas: un sistema de pruebas y registro de contagios que a la fecha no se tiene. La Bancada de UNE considera urgente reabrir, pero lamenta que se haya hecho con un sistema de salud colapsado, sin medicinas ni pruebas. Le atribuyen la responsabilidad al presidente Giammattei.

La necesidad de pruebas, de activar el equipo de rastreadores, de equipar hospitales y de educar a la gente para prevenir contagios, ponen de nuevo el foco sobre el Ministerio de Salud y sus unidades ejecutoras (hospitales, clínicas y centros de salud).

¿5 % en un mes debe verse como un logro?

Quizá la principal crítica a la pasada cúpula ministerial se dirigió a su incapacidad para realizar compras de forma efectiva. Esto generaba escasez de pruebas de COVID19, de reactivos para los laboratorios, y de insumos de protección y medicamentos para los hospitales de campaña, entre otras cosas.

Un informe realizado por la Bancada Semilla denota que del 13 de marzo (cuando se aprobó el decreto 12-2020) al 21 de junio, el Ministerio de Salud Pública sólo había ejecutado el 3.74% de los 1,694 millones de quetzales asignados al programa 94, partida presupuestaria asignada para atender la emergencia de COVID19. Según Semilla esto se daba por incapacidad, pues los errores en las bases de licitación provocaban que uno de cada dos concursos no fuera adjudicado. Lo anterior mientras directores y médicos tanto de hospitales nacionales como de campaña se quejaban de la ausencia de material de protección, de la falta de pago, y del hacinamiento.

Desde que la nueva administración asumió el mando del ministerio, la ejecución presupuestaria se ha agilizado. Algo.

La semana pasada Diálogos, un laboratorio de innovación en políticas públicas, informaba que para el final de junio, la ejecución había ascendido a un 8%, y hoy, 27 días después, se observa una ejecución del 11.76%: 194 millones de quetzales en total, según datos de SICOIN.

¿Puede considerarse un logro de la nueva administración haber ejecutado un 5 % del presupuesto COVID en un mes?

Para Karin Slowing, no. A su juicio, este es un logro de la exviceministra Quiroa, quien recibió el viceministerio con una ejecución de un 0.6% y generó las bases y concursos para llevarlo al estado actual. «Quitarle el mérito a ella para subir otro perfil es incorrecto», advierte.

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Hernández sí se lo atribuye a esta cúpula. «Era un acumulado, pero la decisión final de pagar y comprar es de ellos, pues los anteriores no habían aprobado ni firmado nada». Zapata, de Fundesa, coincide, pero agrega que no sólo se trata de la ejecución, sino de la priorización de insumos para la pandemia. «Desde mayo el Ministerio de Finanzas había hecho un procedimiento para hacer compra fuera del país, pero la administración pasada no lo implementó. Este ministerio lo hizo, ejecuta de forma más estructurada», expone.

Ante ese 11% la ministra Flores se ha apresurado a explicar el 35% del presupuesto para compras y contrataciones de COVID19 ya está comprometido. El 65 % restante puede ser aún más problemático, porque no hay certeza de que se vaya a renovar el estado de calamidad, y sin este, los procedimientos serán todavía más lentos.

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Hernández Mack explica que «las prórrogas han sido cada vez más difíciles, de la urgencia nacional se pasó a las tres lecturas y algunas bancadas dicen que ya no van a apoyar. Se ha desaprovechado el estado de calamidad, vamos para cinco meses y no se han dado las cosas. Son 1,700 millones provenientes de deudas, se fijaron programas, se permitieron compras por excepción, pero no hay nada». Al respecto, la Bancada UNE comunicó que no aprobarán de nuevo el Estado de Calamidad, dada la ineficiencia y opacidad en la gestión de los recursos asignados a la pandemia.

La pelota no está del lado del ejecutivo ahora que la necesidad apremia. La carga de Monroy le pesa a un ministerio «con buenas intenciones». Sin insumos, los médicos pueden tener mucha voluntad, pero pocas herramientas para tratar pacientes COVID19. Por eso, urge activar otras acciones en el marco de la estrategia de atención a contagiados.

Sin respiradores ni médicos temporales, quieren dar atención primaria

Como contaron dos jefes de médicos del Hospital San Juan de Dios, la estrategia de atención a pacientes COVID19 tenía como base las 3,000 camas prometidas por el presidente el Hospital del Parque de Industria, además del Hospital de Villanueva y otros cuatro centros emergentes que lo reforzarían. Los hospitales nacionales (Roosevelt y SJD) servirían únicamente como puestos de estabilización y de pacientes, que, en caso de agravar, se trasladarían a los centros especializados.

Pero el pobre desempeño del Parque de Industria generó la saturación de pacientes hacia los hospitales nacionales. Aunque ya cuentan con más insumos de protección, la falta de personal y el mal estado del equipo no les permite salvar muchas vidas, cuenta Gamaliel Velásquez, intensivista en el Parque de Industria.

El médico asegura que, por fin, después de tres meses, tienen protección pagada con dinero del Ministerio de Salud y no de donaciones. Pero aún hay problemas a nivel de insumos. «No hay tomas de oxígeno en las áreas COVID 1, y 2 (de moderados), y ahora todos lo necesitan. Este sólo se pensó para intensivo. Se les da asistencia con tambos, pero estos no generan la presión requerida por los pacientes», explica.

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Intensivo también tiene limitaciones, tanto de espacio como de equipo y personal. «Solo tenemos 36 camas en seis módulos y alrededor de 24 ventiladores. Estos son donados, pero la mitad son de mala calidad». A ello agrega la ausencia de recurso humano, pues sólo son doce médicos, haciendo turnos de tres días.  «Necesitaríamos doce médicos al día, 48 o 60 médicos especialistas sería ideal. Pero sólo hay doce. Y además, renunció personal de enfermería­», explica.

La falta de médicos y de equipo ha causado muertes, advierte el doctor. «El turno pasado vimos morir a un paciente porque no había un ventilador para él. Sólo pudimos aliviar su dolor.»

Aunque el ventilador tampoco da mucha esperanza. La mayoría de los que lo necesitan, mueren. Que él sepa, solo «cinco pacientes han salido vivos del intensivo, desde hace 2 meses­».

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Autoridades y médicos de los hospitales nacionales siguen manifestando al gobierno su descontento, pidiéndoles seriedad, insumos, pero, sobre todo, ideas que permitan el desfogue de pacientes. Casi cada semana.

De momento, la Coprecovid y el viceministerio de atención primaria del Mspas se enfocan en el tratamiento para infectados leves y moderados. Las autoridades presentaron un kit de medicamentos para pacientes leves, a fin de que puedan atender los primeros síntomas de COVID19 en casa. El ministerio planteó como meta entregar por lo menos 100,000 kits, que pretenden empezar a distribuir esta semana.

Asturias le dijo a Plaza Pública que trabaja con el viceministerio de atención primaria para que el primer y segundo nivel de salud puedan diagnosticar contagios en su fase temprana, provean kits y seguimiento clínico a quien se contagie. Esto disminuiría el flujo de pacientes a hospitales. El viceministro manifestó que trabaja en ampliar el número de camas para moderados y graves, y en adquirir ventiladores.

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Echar adelante estas acciones resulta urgente. Los pacientes siguen llegando a hospitales saturados y con poca capacidad de respuesta. «Ningún hospital de campaña puede con los pacientes críticos», advierte la diputada Hernández Mack, de Semilla. Para la diputada Valenzuela, de la UNE, esta situación debió ser considerada para la apertura: abrir sin expresar con claridad la situación del sistema de salud «es condenar a la población a la muerte».

Ambas creen que los decretos publicados que buscan agilizar de contratación de médicos extranjeros y estudiantes con EPS pueden ayudar a resolver la escasez de médicos, algo con lo que el intensivista Velásquez es escéptico: «Además de que no les pagan y de que la situación ya es difícil, se agrega que vengan a quitar restricciones. Han de pensar: “¿Para qué me voy a arriesgar si al gobierno no le importa?” La apertura es totalmente incoherente con lo que vivimos en Parque de Industria».

Finalmente, ¿tenemos más y mejor información sobre los avances del COVID19?

Pocos días después de asumir el mando, Flores tomó dos medidas inmediatas para dar un giro en la estrategia de comunicación. La primera, cambiar la hora de corte de procesamiento de pruebas de las 15 horas a la media noche del día anterior, y la segunda, dejar de hacer el reporte diario de COVID19. Las conferencias se usan para transmitir aspectos estratégicos, y por un tiempo, los casos diarios se trasladaban sólo a través de redes sociales.

Pero a mediados de Julio, Flores anunció que dejarían de dar reportes diarios para hacer del tablero de comunicación la principal herramienta de información sobre contagios, decesos y pruebas de COVID19.

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Para Juan Carlos Zapata, director ejecutivo de Fundesa, hay un salto cualitativo en la calidad de información sobre el avance del COVID19. «Pasamos de la conferencia de prensa diaria, sin datos, sin seguimiento, a una herramienta que permite al ciudadano saber cómo va la enfermedad, de forma ágil y transparente».  

Sin embargo, el tablero también ha despertado críticas. No sólo por las fallas en el lanzamiento, sino también por los súbitos cambios en el registro de casos confirmados, activos y recuperados.

En el caso de los confirmados, las autoridades de salud justificaron el incremento en errores humanos cometidos en las bases de datos. Y en el caso de activos y recuperados (que pasaron de 9,000 a 23,000 casos, quedando los positivos en poco más de 12,000), Lorena Gobern, jefa de Epidemiología del Ministerio de Salud, explicó que se hizo el cambio como resultado de un análisis que arrojó que el 90% de los fallecidos lo hacían 21 días después de los primeros síntomas. Todos los que superan ese umbral se catalogan como sanos. Se ajusta si hay variaciones.

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El colectivo Laboratorio de Datos, que analiza la evolución de la pandemia, indicó que el tablero no satisface las expectativas y que lejos de ser una herramienta que ofrezca información para el análisis independiente, es un instrumento de visualización. Creen que el riesgo es que se convierta en una caja negra, es decir, una forma de ocultar información y utilizarla a conveniencia del gobierno. Además, creen que debe haber otros mecanismos de comunicación para quienes no tienen acceso a internet.

Hernández critica que se haya atribuido el error en los registros a problemas de digitación y no a una alteración de datos, lo que oculta posibles delitos de las anteriores autoridades (negligencia, omisión o incumplimiento de deberes). También lamenta que se haya dejado de dar el reporte diario de casos, pues se requieren capacidades muy especializadas para conocer y aprovechar la información que da el tablero.

El balance final muestra un equipo capacitado y con “buenas intenciones”, pero que no logra concretar un plan ni superar los rezagos que dejó la administración de Hugo Monroy, o los compromisos políticos del partido de gobierno.