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Karin Slowing, en una entrevista de febrero 2016. Simone Dalmasso

Slowing: «La función principal del Ministerio de Salud es solucionar problemas, no quejarse»

Aun con COVID19, el país se mueve en tiempos distintos según el sujeto de interés.
Muchos de los fallos técnicos en compras no son porque la gente no sepa qué hace, sino que sabe muy bien cómo beneficiar a alguien en específico
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Slowing: «La función principal del Ministerio de Salud es solucionar problemas, no quejarse»

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Karin Slowing, médica y experta en desarrollo y salud pública, prepara una evaluación general de cómo el Gobierno ha gestionado la emergencia por COVID19. En esta entrevista, comenta sobre la pertinencia de las medidas epidemiológicas y económicas para ayudar a la población. Asegura que en el Ministerio de Salud hace falta capacidad de planificación y ejecución, y que el Estado se sigue moviendo a una velocidad distinta para los grandes empresarios y el resto de la sociedad.

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A inicios de abril se aprobó la ampliación presupuestaria para los programas de ayuda. Estos apenas empiezan a ejecutarse. ¿Cuáles son las consecuencias del atraso?

El objetivo estaba relacionado con la salud pública. La idea era asegurar que la gente estuviera en su casa y evitar los daños irreparables en las personas, las pequeñas y medianas empresa. El propósito económico tenía que ver con paliar un poco la pérdida de ingresos de la población más vulnerable. El sentido de oportunidad era muy claro y lo perdimos. 

¿Cuánto de este atraso se debe a un problema burocrático y cuánto a ineficiencia?

Esta emergencia se presentó en el momento en que iniciaba el nuevo Gobierno. Tristemente iniciamos cada cuatro años. No había una administración que tuviera control de la situación ni un presupuesto aprobado. Apenas había una reprogramación en curso. Es cierto que tenían hasta marzo para presentarla y, aunque tuvo entre cinco y seis meses de transición para prepararse, se tomaron los primeros tres meses de año para plantearla. Se las aprobaron y de todos modos debieron hacer otra reprogramación para enfrentar la crisis. Hay un desafío por lo joven e inexperto de cierta gente en la gestión de Gobierno, pero afectó la lógica de hacer procedimientos secuenciales con poca capacidad de ver para adelante y anticipar consecuencias. No podemos separar la ineficacia y el poco conocimiento de la gestión de la ineficiencia en la calidad de los procesos.

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De hecho, las medidas se aprobaron con cierta agilidad en el Congreso de la República, desde el 3 de abril.

El Ministerio de Finanzas Públicas se tomó entre seis y siete semanas para asignar los recursos a los ministerios encargados. Hay una secuencia de procesos entre el Congreso y Finanzas Públicas que no es compatible con la urgencia de lo que se necesitaba frente a la epidemia. Y ahora los ministerios tienen sus propios tiempos. Hicieron un diseño demasiado complejo para un Ejecutivo con capacidades débiles de ejecución. Manejar diez programas en simultáneo es una tarea complicada. No se habían preparado. Deben establecer desde los reglamentos hasta los procedimientos. El diseño de estos programas se hizo descontextualizado de las capacidades institucionales. Lo que se requería era simplificar y salir de la premisa de la focalización. No se debió hacer así en un contexto en el que se añadieron personas a la vulnerabilidad. No se redujeron los bolsones para que se redujera el esfuerzo, sino más bien se amplió el bolsón del hambre, del desempleo, de la gente que en la informalidad no puede generar su ingreso diario. Se requería un tipo de programa que pudiera cubrir de manera más fácil a la población que lo necesita.

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¿Este diseño afecta a todos por igual?

La lógica de los programas dirigidos a las empresas es diferente. Las acciones dirigidas a las grandes empresas caminaron muchísimo más rápido. Mientras que recién ahora, ocho semanas después, empiezan a salir los reglamentos en el Crédito Hipotecario Nacional para que los pequeños y medianos empresarios y los profesionales puedan aplicar a los créditos. Aun con COVID19, el país se mueve en tiempos distintos según el sujeto de interés.

Uno de los principales atrasos se dio en el decreto 15-2020. Primero en el veto del presidente y luego en su publicación luego del apoyo el Congreso. ¿Qué importancia tienen medidas para enfrentar esta crisis?

Hubo una buena intención de algunos diputados y bancadas de crear este alivio que, además, no es inédito. Varios países lo han aplicado, entre ellos El Salvador. No plantea que las empresas no recibirán su pago, sino simplemente diferirlo, como hicieron con el IGSS. Cuando vemos que hay inconstitucionalidades en contra de esta iniciativa, es ingenuo pensar que es producto de la incompetencia. Esto es el resultado de dinámicas que permiten, en el marco de lo legal, crear obstáculos para que los procesos caminen. En el caso del decreto 15-2020 lo vemos con mucha claridad, porque es una ley que afecta a empresas muy poderosas, tanto que sus presentantes salieron en conferencia de prensa con el presidente. Su implementación hubiera sido un alivio para muchas personas, pero no lo fue. El Ejecutivo usó todos los mecanismos procedimentales a su alcance para prorrogar su aplicación. Todo lo que hizo fue legal pero ilegítimo y poco humano en términos de las necesidades de la mayoría de la gente.

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El Ministerio de Salud también presenta una baja ejecución del presupuesto destinado a la atención por COVID19. De hecho, hay quejas y denuncias sobre la falta de insumos hospitalarios. ¿Qué opinión le merece?

En el Ministerio de Salud hay un déficit inicial previo al COVID19 y está relacionado a la integración de su equipo de conducción y de su plan de trabajo. No hablo de los problemas estructurales en el sistema, que es una condición con la que cualquier administración debe lidiar. Desde el 5 de marzo, cuando se aprobó el Estado de calamidad, se debió identificar qué y cuánto se necesitaba para enfrentar la emergencia e, incluso, crear provisiones legales específicas para hacer las compras de manera más fluida. No violando la Ley de Compras sino desarrollando los criterios para agilizar estos procesos. Esto requiere voluntad, comprensión y capacidad de negociación. Hay un estándar de lo que debe ser un Estado de calamidad, pero debía hacerse provisiones y reglamentos específicos para las compras en Salud, había que preparar todos estos instrumentos para que quedaran amarrados. Es un trabajo que exige pensamiento, planificación, conocimiento y no tener ataduras ni vínculos o intereses con empresas. Si sabían de la situación estructural del sistema y que los hospitales carpa no estaban preparados, ¿por qué no anticiparon las licitaciones de hoteles para atender a pacientes asintomáticos? Desde finales de marzo algunas organizaciones plantearon habilitar los bienes de extinción de dominio como albergues para migrantes deportados o personas en situación de calle. Había que tener un plan que va más allá del plan de identificación de casos y contagios.

¿Esto se debe a la falta de planificación?

El plan estratégico para manejar la epidemia es un documento que no conocemos, y creo que no existe. Las acciones se han ido montando sobre la marcha y algunas les funcionó bien, pero otras, como la habilitación de los hospitales para atender a pacientes con COVID19 están a medias. Las medidas han sido aplicadas de manera muy poco sistemática, tanto por parte de la población como del seguimiento que el Gobierno hace para su cumplimiento. Le ha ido mejor con la presión y la coerción, y no con las de salud pública. Es más fácil agarrar a un vecino que anda por la calle sin mascarilla o a la hora del toque, que impulsar equipos locales y brigadas de voluntarios que vayan de cada en casa educando en salud y prevención. A esto se agrega la necesidad de combinar las funciones para atender COVID19 sin descuidar los programas regulares. Esto tiene que ver con temas estructurales del abandono de la red de servicios, pero también con que no se aprovechó el tiempo. Desde inicio de año se pudo planificar las acciones y preparar los procesos de compra y programar el reclutamiento, formación y capacitación de personal. La función principal del Ministerio de Salud es solucionar problemas, no quejarse, y buscar salidas en el marco de la legalidad. Tienen una actitud de resistencia. Hay desconfianza frente a las recomendaciones que damos, piensan que uno quiere que fallen, pero no. Yo no quiero ver a mi familia enferma.

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¿La corrupción es uno de los problemas estructurales que afecta durante la emergencia?

No podemos ignorar las agendas existentes dentro de la institucionalidad. Se mantienen la corrupción y el interés de empresas y grupos que tienen empeño en agenciarse de los negocios que implica la compra de insumos adicionales por la emergencia. Las empresas operan a través de personas que están dentro del Ministerio de Salud. Muchos de los fallos técnicos que pasan en los procesos de compra no son porque la gente no sepa qué hace, sino que sabe muy bien cómo beneficiar a alguien en específico. Tampoco hay medidas en curso desde el Gobierno para frenar esto.

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¿Qué opinión le merece la política de comunicación del Gobierno y del Ministerio de Salud sobre la epidemia?

Es deficiente. El Ministerio de Salud no es capaz de informar de manera adecuada sobre el comportamiento de la epidemia. No sabemos en dónde están los casos, ni nada de las personas contagiadas, de los contactos o de la gente en cuarentena. Hay una gestión caótica que solo amenaza con empeorar. Estamos en plena escalada y las decisiones que en algún momento tenían fundamento, como tener a los enfermos leves en los hospitales, ya no tienen sentido y no se tuvo la transición oportuna para que se habilitaran otros espacios. No hay un monitoreo adecuado de los casos. Hay gente que luego de 14 o 50 días no sabe si sus resultados son positivos. No hay un plan de seguimiento para las personas que salen de los hospitales. El mensaje es que hay ingobernabilidad interna.

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El acceso a la información es importante para que se pueda identificar en dónde está el virus. De lo contrario no se tendrá una estrategia efectiva del manejo de la epidemia ni criterios para relajar las medidas de contención. Se requieren esos datos para saber, por ejemplo, cuándo se reanudan los vuelos, cuándo se abren las fronteras o cuánto tiempo más habrá toque de queda. Se requiere de información para calibrar las medidas durante, por lo menos, unas cuatro o seis semanas más.

Hace pocos días terminó la fase de contención del virus y pasamos a la de mitigación. ¿Cuáles considera que fueron las principales decisiones del Gobierno que impidieron detener la escalada del contagio?

Se abandonó a los migrantes retornados y eso fue el gran fallo en la estrategia de contención del virus. Esto ocasionó que tengamos más de 60 comunidades con casos de COVID19. Sin embargo, las medidas iniciales del Gobierno, previo a la Semana Santa, fueron correctas. Quizá alguien le dijo al presidente que si hacíamos bien las cosas durante unas cinco semanas se terminaba el asunto. Cuando vieron que esa no era así, empezaron las presiones por la apertura económica. Entonces empezamos a tener un patrón de altibajos en las medidas de contención. Una semana debíamos estar guardados a partir de las 4 de la tarde y otra a las 6. Luego nos dijeron que ya se abrían los centros comerciales y hubo varios cambios en el horario de los mercados... Se generó un manejo inestable de la contención y una serie de mensajes contradictorios que para la población fue muy difícil procesar. Si la gente no puede ver el virus, percibir el relajamiento en las medidas terminó por desatar la necesidad de trabajar y reducir las medidas de precaución. Esto permitió la propagación de la enfermedad. En este momento cosechamos las consecuencias del relajamiento entre Semana Santa y el 10 de mayo.

¿Es pertinente pensar en este momento en levantar las medidas de contención?

Es importante aclarar que el hecho de que pasemos a una fase de mitigación no significa que acabe la contención. Estas medidas no son secuenciales, sino que se montan en paralelo. Empieza la contención para evitar la entrada o propagación del virus, y la mitigación entra conforme avanza la epidemia. Si ahora se levantan las medidas de contención veremos una escalada terrible de casos. Esto ya lo vimos en Estados Unidos. En algunos lugares de ese país se abrieron los negocios cuando la curva epidémica todavía no había terminado su ruta de bajada y los casos se elevaron.

Según el Gobierno, Guatemala tiene una tasa de contagio y de letalidad bajas por COVID19 en comparación con otros países. ¿Cuál es la explicación de esta situación?

Hay una serie de factores de protección a la población a la exposición al virus que explican estas tasas bajas. La primera es la estructura demográfica en el país. Tenemos una población relativamente joven, lo que aumenta las probabilidades de una letalidad baja. La mayoría de las muertes por COVID19 se da en personas mayores de 60 años. La ventaja de Guatemala es que su grupo demográfico de adultos mayores es pequeño, alrededor del 7 % de la población total. Otro factor es que la población puede tener el virus, pero de forma asintomática. No es que los jóvenes no se contagien, sino que pueden tener pocos o ningún síntoma. Otro factor importante es nuestro nivel de ruralidad. Aunque hay una discusión sobre el porcentaje de la población que vive en las áreas rurales, que la mitad se encuentre ahí implica una alta dispersión de las localidades y una baja densidad demográfica. La alta densidad facilita la transmisión del virus. El patrón de muchos brotes que vemos en el país está asociado a los ejes viales principales. La epidemia no ha llegado tanto a comunidades pequeñas y si ha llegado es, probablemente, porque los deportados lograron llegar a sus comunidades. Estas poblaciones no solo están alejadas, sino que también aisladas por caminos de terracería en muy mal estado. Ahora con la época de lluvia se vuelven prácticamente inaccesibles. Por eso una de las preocupaciones es que, si se llega a medir a niños y niñas con desnutrición en estas comunidades, encima sin llevarles alimentos, durante la escalada del contagio, se podría romper el aislamiento y, sin querer, llevar  el virus.

¿Pero también tiene que ver la cantidad de pruebas que hace el Gobierno?

No aplicar las pruebas en los territorios es una desventaja, porque no tenemos un panorama más claro de lo que ocurre en los núcleos urbanos de los departamentos. Esto se puede ver muy bien en la ciudad de Guatemala. Todos los municipios que la rodean y que son ciudades dormitorio ya tienen casos. Esto puede pasar en las ciudades intermedias, como Quetzaltenango y Cobán, pero la falta de pruebas no lo permite ver.

¿Qué opinión le merece la invitación del Gobierno al doctor Edwin Asturias a que presida una comisión específica para atender la emergencia por COVID19?

Me parece una decisión acertada, sobre todo porque es una persona que viene de fuera, pero es de acá. El doctor Asturias es un excelente profesional y está muy bien calificado para esta posición. Espero que integre un equipo multidisciplinario y balanceado para asegurar distintas visiones y no solo de médicos infectólogos. Sin embargo, las figuras de los comisionados no existen en la estructura de la administración pública. Son actores políticos de confianza del presidente a los que se atribuyen competencias y responsabilidades que no son vinculantes. El doctor Asturias ya dijo que él viene a recomendar y a asesorar. Fungirá más bien como el facilitador de un diálogo y no podrá resolver las debilidades del sistema de salud. Hay que reducir la expectativa de lo que puede lograr. El que tiene la responsabilidad y la cuentadancia es el ministro de Salud. Un comisionado no tiene mucha cancha para actuar, aunque tenga las mejores capacidades. Muchos sectores temen que su rol será más bien utilizado para justificar al Gobierno, que ya tendrá quién le avale lo que hace, sobre todo para reactivar la economía. La gente de todos modos quedará abandonada, porque los verdaderos problemas se resuelven de otra forma.

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